(常用文书)慢性病申请书格式(精选多篇).docVIP

1 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 慢性病申请书格式 (精选多篇 ) 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 ____(省、市、区、县 )医疗保险所 : 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。 因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。 每年秋季复发，症状逐年加重。曾到 ____(省、市、区、县 )人民医院检查，诊断 为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。 2014 年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。 尤其今年元月以来， 下肢出现浮肿， 穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入 院治疗。入院诊断为 :慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂 320ug/次 2 次/ 日长期吸入 规格 160u/ 支单价 273.99 2、阿斯匹林肠溶片 0.1/次 1 次/ 日口服 规格 100mg/片 x30/盒单价 16,2 3、阿托伐他汀片 20mg/次 1 次/ 日口服 规格 20mg/片 x7/盒单价 52.99 2 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 4、缬沙坦胶囊 80mg/ 次 1 次/ 日口服 规格 80mg/粒 x12/ 盒单价 23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg/次 1 次/ 日口服 规格 2.5mg/粒 x14/ 盒单价 43.7 6、氢氯噻嗪 6.25mg/次 1 次/ 日口服 规格 25mg/片 x100/瓶单价 1.44 7、螺内酯 10mg/次 1 次/ 日口服 规格 20mg/片 x100/瓶单价 13.8 8、多索茶碱片 0.2g/次 2 次/ 日按需口服 规格 0.2g/片 x10/盒单价 16.8 9、稳心颗粒 1 袋 /次 3 次/ 日口服 规格 9g/袋 x9/盒单价 28.8 根据药品价格预算每年需要费用 17300 元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准， 为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症 (慢性病 )。 3 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 申请人 :王有庆 2014年 7月 15日 第二篇：慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导： 我叫 ____，是 ________村村民，出生于 ____年 x 月， xx 族，现住 ________。 我于今年 x 月被 ____xx 医院确诊为宫颈癌，并在 x 月底做了子宫切除手术， 现在 ____医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病 补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！ 此致 敬礼 申请人： ____年 xx 月 xx 日 第三篇：慢性病医保申请书 申请书 医保中心： 4 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 本人，是苏木嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保人员。身患高血压、冠心 病-心绞痛等疾病， 常年进行服药治疗， 现病情无好转， 程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。 特此申请 申请人： 2014年6月 8日 第四篇：慢性病通知 通知 公司所属各单位： 按照 ____(省、市、区、县 )医疗保险经办处关于慢性病鉴定的通知精神，今 年的慢性病申报工作已开始，长期慢性病每年度由 ____(省、市、区、县 )医疗保 险经办处组织相关专家进行鉴定。具体要求通知如下： 一、时间安排： 1、8 月 5 日至 9 月 5 日为慢性病资料申报阶段； 2、10 月份为慢性病人员鉴定阶段； 3、11 月份为慢性病鉴定结果公示阶段， 经公示后将发放《慢性病专用证书》 。 5 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 二、慢性病病种： 长期慢性病是指患病在六个月以上者，病种范围包括：慢性骨髓炎；各种恶性肿瘤；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心 / 脑/ 肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（ as）：骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；精神分裂症的门诊治疗；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。 三、除皮肤病外，其他病种无住院病例的不得申报。 四、凡申办长期慢性病的人员需提供以下资料： 1、 本人近期一寸彩照一张；