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XX市“上学易”扶困助学专项资金申请表
□属于低保家庭 □属于低收入家庭 □属于特殊困难家庭
证号： 证号：
学校： 年级班别： 学籍号： 填表日期：
学生姓名
性
别
是否住宿？ □是 □否
近期 免冠 半寸 相片
家庭详细
地址
户口所在地 镇区
家长姓名
父： 母：
家庭人口
基本
情况
是否孤儿？ □是
□否
家庭月总收入（元）
劳动力
人
申请书（学）杂费： 住宿费：
合计金额：
学生家庭电话： 豕长手机： 班主任手机：
工行 帐号
用户名
学生 家庭 困难 原因
学校 意见
班主任意见： 班主任签名：
学校意见： 学校盖早： 日期：
村 （居） 委会 意见
意见 盖章 日期
镇区 社会 事务 办意
见
意见： 盖章： 日期：
区文 体教 育局 意见
□属低保家庭
□属低收入家庭
□属特殊困难家庭 区文体教育局意见：
盖^章： 日期：
XX市扶困助学专项资金管理委员会办公室制表 二O—六年三月
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