xx市卫生许可证申报审批服务表.docx

XX市卫生许可证申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负责人： （签名） 编 号： 填表曰期： 年 月 日 印制单位：XX市卫生局 以下信息由申报者填写 申 请 者 基 本 信 息 申请单位 经济性质 单位负责人 法定代表人 经营地址 电 话 注册地址 使用面积 职工人数 应体检人数 固定资产 (万元) 原卫生许可证 号 竣工验收认 可书号 申 报 内 容 申请许可项目: 申报材料(所提供的材料有者请划“⑴) 建设项目设计卫生审查认可书(新申办时提供) 建设项目竣工卫生验收认可书(新申办时提供) 经营单位地址方位示意图、经营项目总平面布置图及各功能间(卫生 设施)平面布局图(新申办时提供) 经营单位卫生管理规章制度及卫生管理组织 工商名称核准通知书(新申办时提供)或工商营业执照副本复印件 法人、负责人身份证明、1张一寸相片 从业人员有效健康体检证明 设备布局及工艺流程图 原卫生许可证原件 卫生检测或评价报告、集中空调通风系统卫生检测或评价报告(如使 用) 其它 卫生设施: 以下信息由相关部门填写 审 批 服 务 信 息 卫生监督局 意见 经办卫生监督员： 审核人： 负责人： 日期： 年 月 日 审批人员 意 见 签名： 日期： 年 月 日 审批办主任 意见 签名： 日期； 年 月 日 分管领导意 见 签名： 日期： 年 月 日 发 证 信 息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系 电话 身份证号 码  备 注