慢性病学习管理系统建设实施方案.docxVIP

慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。 行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1） 教育是先导； 2） 饮食和运动是基础； 3） 心理行为治疗是手段； 4） 药物治疗是核心； 5） 监测和自我管理是保证。 二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案， 为患者长期诊疗提供详实的数据支持。 方便医生和患者对 某些症状、 并发症、 危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。 慢性病健康档案包括如下内容： 个人基本信息 实验室检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息 临床随访记录 健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（ 301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗 机构进行共享。 对于重大疾病、 慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、 康复指导。 基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、 各种检验检查结果等信息， 结合慢性病专业防治方案以及专 家自身的诊断和治疗方案。 为慢性病患者制定出个性化、 切实可行的诊疗