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护理不良事件鱼骨图分析法 深圳市第六人民医院（南山医院） 护理不良事件鱼骨图分析法 一、活动鱼骨：利用活动鱼骨建立流程信息 1、鱼头：护理不良事件 2 、主要支骨 1）人员 ①患者 a 生理因素 年老体弱 久病不愈 病情恶化 b 病理因素 情绪不稳 精神失常 ②护士 a 责任心差 b 业务能力差 专业知识缺乏 护理技能不熟练 2)管理 ① 人力不足 a 排班不合理 b 床护比﹤0.4 ②沟通不良 ③流程不合理 ④制度不完善 3)硬件 ①仪器故障 ②设备故障 ③标识不清 4)环境 ①防护措施不当 ②干扰多 ③情况紧急 5)其他 监管不力 随意简化流程 护理不良事件鱼骨图分析法 二、鱼骨图 例：用药错误鱼骨分析图 物品因素 护士因素 当班护士防压疮措施未落实到位 当班护士思想不够重视 未合理使用 防压疮的用具 当班护士对压疮高危处局部皮肤 评估不够仔细 护士未正确指导家属擦身、 翻身注意事项 未合理使用 当班护士翻身时未评估 防压疮的用品 压疮危险部位局部皮肤 患者家属擦身手法不正确 患者年老体弱 患者骶尾部局部皮肤 患者家属未完全掌握 防压疮的方法 可见陈旧性瘢痕、脱皮 患者长期卧床 营养不良 家属因素 患者因素 护理不良事件鱼骨图分析法