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学生家访情况记录表
200 —201 学年度 家访时间： 年 月 日
教师姓名
任教年
级学科
是否任
班主任
学生姓名
性别
年龄
班级
家庭住址
联系电话
家访事由及内容
学生家长
签 字
家访效果
是否满意
家访效果
学校意见
（盖章）
学生家访情况记录表填表说明：
1、学生家访情况记录表统一使用16K纸打印，表格大小不再改变。
2、教师姓名、任教年级学科、是否任班主任按实际情况填写。
3、学生姓名、姓别、年龄、班级、家庭住址与辍学学生花名册一致。
4、有联系电话就填，无则不填。
5、家访事由及内容应详细填写。
6、学生家长签字应是家庭亲笔签字，若家长不能签字的，由他人代签后加盖家长手印；若家长已外出的，则学生家长签字栏应由学生所在村民委员会负责人签字，证明家长已外出。
7、家访效果是否满意栏由家长填写，若家长不能填写的，由家长口述家访教师代填后加盖家长手印；若家长已外出的，由村委会负责人填写。
8、家访效果栏由家访教师根据家访情况填写。
9、学校意见栏由学校领导审核后签注意见并加盖学校公章。
10、每位辍学学生必须家访二次以上（含二次），但不能通通都是二次。
11、家访时间必须在学生辍学时间之后。
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