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县（市、区）农村五保供养家庭信息米集表 家庭基本信息 *户主姓名 *身份证号码 *申请日期 年 月 日 联系电话 供养人口数 *供养方式 O集中供养 O分散供养 供养机构 *居住地址 居住地邮编 *申请原因 家庭房产信息 住房性质 自有：O商品房 O经济适用房 O单位福利房 O拆迁安置房 O自建住房 O自有其他； 租赁：O租赁私有 租赁公有（O廉租房 O其他租赁公有）；o借住；o其他。 住房结构 O简易棚坯 O土木结构 O砖木结构 O砖混结构 O钢筋混凝土结构 O其他结构 房产（建房）证号 建筑面积 m2 使用面积 m 住房地址 家庭生产资料及财产信息 耕地 亩 经济林木 亩 鱼塘 亩 家畜家禽 只 其他家庭经营性财产 国债 股票 其他有价证券 储蓄性保险 其他家庭金融资产 其他家庭财产 赡抚扶养义务人员信息 *姓名 性别 *身份证号码 被赡扶 抚养人 与被赡扶抚养人关系 年负担赡扶 抚养费（元） 无赡扶抚养 能力原因 O男 O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O残疾O疾病 O缺乏劳动能 力O其他 O男 O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O残疾O疾病 O缺乏劳动能 力O其他 O男 O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O残疾O疾病 O缺乏劳动能 力O其他 O男 O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O残疾O疾病 O缺乏劳动能 力O其他 （续表二） 人员基本信息 *姓名 *身份证号码 性别 O男 O女 出生日期 年 月 日 *民族 0汉族0其他 *户籍地址 街道/乡镇 村 组 社会保障号 *与申请 人关系 O本人 O配偶 O子 O女0（外）孙子女 O父母 0（外）祖父母 O兄弟姐妹 O其他 *户籍 类别 0农业 0非农业 *是否供 养对象 0是 0否 *婚姻状况 0未婚 0已婚 0丧偶 0离婚 0未说明的婚姻状况 *政治面貌 0群众 0共青团员 0中共党员 0无党派民主人士 0其他 *学业状况 0在读 0毕业 0肄业 0休学 0结业 0其他 *文化程度 0小学 0初中0咼中0中专 0大专 0大学本科 0研究生 0其他 *健康状况 0健康或良好 0重病 0—般或较弱 残疾类别 0视力残疾0听力残疾0言语残疾 0肢体残疾 0智力残疾0精神残疾0多重残疾 0其他残疾 残疾等级 0—级残疾0二级残疾 0三级残疾0四级残疾 *生活自理 能力 0有生活自理能力 0部分生活自理能力 0无生活自理能力 重病病种 0急性白血病（再生障碍性贫血） 0恶性肿瘤 0严重传染性肝炎（并发症） 0系统性红斑狼疮晚期 0重性精神病 0急性传染性肺结核及国家规定的特种传染病 0孕产妇高危重症抢救 0急性心律衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病 0严重心脑血管疾病/中风（有明显后遗症）0严重肾病综合征慢性肾衰竭（尿毒症）0其他病种 人员收入信息 工资性收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 经营性净收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 财产性收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 转移性收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 其他收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 小计（元） 小计（元） 小计（元） 人员教育信息 学校名称 联系电话 入学时间 年 月 日 毕（肄）业时间 年 月 日