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急性心肌梗死的心电图表现 孟小敏 急性心肌梗死 (acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性 闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段， 在鉴别诊断方面也有重要意义： 一、心电图的特征 性改变： （1）宽而深的 Q 波(病理性 Q 波)，在面 向心肌坏死区的导联上出现； （2）ST段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 3）T 波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。 另外，在背向心肌梗死区者无病理性 Q 波，有普遍性 ST 段压低，但 aVR 导联 (有时还有 V，导 联)S：T 段抬高。二、急性心肌梗死发生后各时期 的心电图改变： （1）超急性期：约在梗死后 10 余 分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病 后 12h 达最高峰。心电图表现为： ①T 波高尖： 两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似 直立 “冠状 T 波”为 AMI 最早期出现的改变；（如图 1B） ② 急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻 滞、左或右双支传导阻滞； ③ 损伤性 ST段改变： 面向梗死部位的导联 ST 段呈背向上型抬高，损伤进 展则 ST呈单向曲线抬高； ④ 由于心肌坏死尚可逆 俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。 （2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后 1～4 周，可 持续 3—6 个月： ①ST 段呈弓背向上型抬高与 T 波 前肢相连呈单向曲线至 ST 段恢复到等电位线，其后 半部可产生倒置 T 波；（如图 1C） ② 进而出现坏 死型 Q 波。（如图 1D） （3）慢性期：梗死后数月 至年，陈旧梗死期： ①ST 段逐渐下降至等电位； ②T 波逐渐深倒或向上； ③ 坏死性 Q 波可持久存 在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅； ④R 波 振幅较前稍低。 （3）急性心肌梗死的定位判断： 目前采用 30 个以上的心前区导联进行心前体表 ST段 等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。 （ 4）右心室梗死：心电图诊断较为困难。心电图 V1R～V6R 的 ST 段抬高，可提示右心室梗死，偶尔V2、V3 导联可出现 ST段抬高，这一现象仅出现在左 心 室下微小损伤时。左心室下壁梗死合并右心室梗死时， 通常右胸导联 ST 段压低。 V3R 和／或 V4R 呈 QS 或 QR 型，亦可提示右心室梗死，但其准确性不如右胸导联的 ST段抬高。 （5）心房梗死：最常见的心电 图变化为： ①PQ 段抬高或压低。 ②P 波形态交替变化，如 P 波切迹呈 W 型或 M 型， P 波暂时性增高或变尖等。 ③ 房性心律失常，如心房扑动或颤动等。急性心肌梗死诊治指南 典型心肌梗死心电图改变包 括坏死型 Q 波、 QS 波，损伤型 ST段抬高及缺血型 T 波倒置。 有 Q 波的急性心肌梗死心电图演变过程 可分为超急性期、急性期、衍变期及慢性稳定期陈旧 性心肌梗死（图 1）。 2001 年，中华医学会心 血管病学分会、 《中华心血管病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会参照国际心血管学会相关标准，制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南，将急 性心肌梗死分为 ST段抬高和非 ST段抬高两类。 指南规定，急诊医生对疑似急性心肌梗死患者应争取 10 分钟内完成 18 导联心电图（图 2）描记，并在 10 分钟内完成初始评价。 18 导联心电图是急诊诊断 急性心肌梗死的关键。 图 2 18 导联心电图胸导联 具体位置  ] 肋间，  V1：胸骨右缘第四肋间， V2：胸骨左缘第四 V3：V2 与 V4 中点， V4：左锁骨中线第五肋 间， V5~V9：与 V4 同一水平（ V5 腋前线、 V6 腋中线、V7 腋后线、V8 肩胛中线、V9 脊柱旁），V3R~V5R：右胸相应的 V3~V5 位置。 “心肌梗死全 球统一定义 ”专家共识 2007 年，欧美四个心血管学术机构联合发表 “心肌梗死全球统一定义 ”专家共识：心脏生物标志物（肌钙蛋白最佳）升高超过参考值 上限第 99 百分位，并有动态变化，同时至少伴有 1 项心肌缺血证据 [ ① 缺血症状； ② 心电图提示新发缺血（新发 ST-T 改变或左束支传导阻滞） ；③ 心电图提示病理性 Q 波形成； ④ 影像学提示新发局部室壁 运动异常或存活心肌丢失 ]。 上述标准将心肌缺血心电图改变定义为： ① 新发 ST段抬高（ J 点），确定 ST 段抬高应以测定 J 点为准（无左室肥厚与左束支传导阻滞时，图 3），在 V2~V3 导联中 ≥0