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加工贸易单耗复核申请表
企业名称
企业编码
法人代表
地 址
经办人
联系方式
手册号（或帐册号）：
单耗争议成品：
作出单耗核定结论的海关名称：
单耗核定结果：
申请同时提供如下资料：
（1） 海关加工贸易单耗核定结论书；
（2） 其他相关资料。（加工贸易项下料件、成品的样品、影像、图片、图样、品 质、成分、规格型号以及加工合同、订单、加工计划、加工报表、成本核算等账册和 资料；工艺流程图、排料图、工料单、配料表、质量检测标准等能反映成品的技术要 求、加工工艺过程以及相应耗料的有关资料；核定单耗的计算方法、计算公式）
企业是否被海关缉私部门立案调查。 是□否口 （在对应的□内划“ 2”）
此单耗争议是否已向海关提起行政复议。 是口 否□
（企业印章） 年 月 日 注：本申请表一式两联，第一联海关留存，第二联企业留存
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