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医院手卫生检查记录表
科室：
检查日期：
年
月
日
一、洗手设施：
1、地点：
2、洗手设施周边清洁状况：清
洁 □
有污垢□
3、水龙头洁净度：
清
洁 □
有污垢□
4、肥皂：
固体 □
液体 □
5、皂液瓶内的洁净度：清洁
□
有污垢
□
6、干手设施：
擦手纸□
干手机
□
擦手大毛巾
□
擦手小毛巾
□
7、毛巾的洁净度：
清洁
□
有污垢
□
8、毛巾的放置方式：
悬挂
□
靠墙挂
□
靠柜子挂
□
其它 □
9、毛巾的更换频率：
每半天□
每 天
□
每
周 □
其它 □
二、洗手评价：
观察方式： 暗中观察 □ 考核洗手 □
洗手者姓名：
职业类型： 医 师□ 护 士□ 实习医师 □ 实习护士 □ 检验人员 □
药 师□ 放射人员 □ 清洁工□ 护 工□ 其 他□
洗手已顾及的部位： 掌心□ 手 背□ 指 甲□ 指尖□ 指腹□
指缝□ 指关节 □ 大拇指 □ 手腕□
洗手者指甲是否过长：剪短指甲与手指的长度平齐 □ 手指指甲过长 □
洗手耗时：
检查结果分析：
整改措施：
检查人员 ：
医院感染管理委员会
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