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精品文档（可编辑） 值得下载 从少阴下利解析少阴阳虚转变 关键词：伤寒论；少阴病；阳虚；下利 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.028 中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0101-04 少阴病是伤寒病过程中非常重要的一个阶段，是少阴阳气与邪气之间相互竞争的过程。尽管少阴病过程中可以出现发热、厥逆、呕吐、下利、咽痛等证候，但《伤寒论?辨少阴病脉证并治》原文45条中言及下利者23条，足见少阴病下利之重要。笔者认为，伤寒病过程中的少阴下利及其伴随症状最能反映少阴阳虚转变及少阴病由轻到重的证候变化。笔者试通过对单纯少阴阳虚下利由轻到重的论述，对少阴病少阴阳气盛衰的动态转变有一个整体的辨识。 1 少阴阳气概述 《伤寒论》少阴病讨论的主要是少阴阳气。少阴之阳即是少阴之肾阳，肾为先天之本，肾中之阳也是人生阳气之根，故肾阳亦称为元阳，肾气亦称为元气。元气是人体生命活动的原动力，“元气是生来便有，此气渐长渐消，为一生盛衰之本”（《医学读书记?通一子杂论辨》），包括元阴、元阳之气。其中元阳在人的生长壮老已过程中非常重要。《类经附翼?求正录?大宝论》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣……天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”虽然肾中阴阳之气都很重要，但人之生死决定在阳气之存亡而非阴气。伤寒病之所以能导致大量死亡，其原因也在于阳气消亡。因此，在伤寒三阴三阳病里，重视阳气在少阴病篇里体现得淋漓尽致。少阴之阳是一身之阳的根本，《伤寒论》讨论死证时，多半出现在少阴病中，而少阴死证大部分是由少阴阳亡所引起。所以，在少阴病里，仲景主要论述的是阳虚-阳衰-阳亡这一主线，而下利影响着阳气变化的每一个环节，所以，从下利的角度入手分析少阴病阳气的变化显得十分必要。 2 少阴病提纲证 《伤寒论》281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”其脉微细是一个复合脉象，重点在“微”，少阴以阳气为重，仲景以脉“微”提示少阴阳虚。有专家认为“不论什么病，只要见到脉微细、但欲寐，就表明少阴之阳已虚”[1]。另外，“但欲寐”不是真寐，而是强调“欲”字，白天应阳气用事，当阳气不能养神时则欲寐。人之养神之阳气在于卫阳，《灵枢?大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”故卫阳虚弱，不能养神则欲寐，而卫阳根源于肾阳，故“脉微细，但欲寐”提示病变到了少阴就要注重人体之阳气。 少阴病提纲证虽简单，但提示了少阴阳虚的一个重要特征――“脉微细，但欲寐也”。然而，提纲证中却无“下利”。笔者认为，在少阴病过程中出现下利，提示少阴阳虚已进一步加重，恐有亡阳之患，故仲景意在提示后人只要见到少阴阳虚“脉微细，但欲寐”，不论有无下利，都要引起重视，正如程应旄《伤寒论后条辨直解》所云：“少阴病六七日前，多与人以不觉，但起病喜厚衣近火，善瞌睡，凡后面亡阳发躁诸剧证，便伏于此处矣，最要提防。” 3 太少两感证无下利 后世注家把麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证称为“太少两感”，只取意于《素问?热论篇》两感发病方式――阴阳表里两经同时受邪。笔者认为，实际上两汤证并非太阳与少阴同时受邪，而是少阴阳虚之人感寒，其发病上有邪气在表，内有少阴阳虚的客观事实，故可称之为“两感”，但少阴病中这种两感病证，绝未到《素问?热论篇》所谓“必不免于死”的地步。 《伤寒论》讨论少阴阳虚之人感受风寒邪气而邪气又留恋于表时，有一个基本治疗原则，即先温其里，后散其邪，如91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤。救表，宜桂枝汤”，又92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，明确指出先顾其少阴之阳气，不可直接用发汗之法。尤其要注意，92条中“发热头痛，脉反沉”实际是一个少阴阳虚外感证候，“若不差”指的就是使用麻黄附子细辛汤之类未见效。在91条中已见到少阴里寒清谷下利，则直接用四逆汤，而92条少阴阳虚相对轻者，少阴病形尚未悉俱，只有阳虚表现，尚未出现下利清谷，则可先用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤在温补少阴阳气基础上外散寒邪，如不差，则用四逆汤固其里阳。由此可见，少阴阳虚感寒初起，四逆汤并非首选。 301条“少阴病，始得之”从何可见？少阴病阳虚为本，应“脉微细，但欲寐”，不应发热，今“反发热”，且脉沉，单凭“发热、脉沉”尚不足以断其为少阴病。仲景论述少阴病形悉俱时见下利清谷，若未见下利清谷，则必然有手足寒、手足厥逆、手足逆冷等表现，此时未见下利，亦无厥逆，说明病情尚不至于里寒格阳于外而发热，由此可判断发热是由于寒邪留于太