医疗风险防范学习管理实施方案.docxVIP

康医字（ 2014） 号 医疗风险防范管理方案 为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。 依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。 一、医疗风险识别与监测范围 （一）临床 ⒈推诿、延误救治； ⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范； ⒊重点病人管理不到位； ⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； ⒌院内急会诊未按时到达； ⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案； ⒎各种医疗意外； ⒏非计划再次手术； ⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；⒔急救药品、设备不能及时到位或失效；⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。 （二）医院感染 ⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散） ； ⒉多重或广泛耐药菌株感染； ⒊消毒、隔离、预防违规。 （三）医技部门 ⒈“危急值（像）范围”检查结果； ⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测； ⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。 （四）药剂 ⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，调剂差错； ⒉严重的药物不良反应； ⒊药物存放不当，效期已过。 （五）仪器、设备、器械 ⒈医疗仪器、设备运转异常； ⒉医用器械使用不正确； ⒊医用耗材、内置物不合格。 （六）医患矛盾 ⒈医疗损害争议； ⒉医疗质量投诉、医疗纠纷； ⒊患者满意率明显下降； ⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。 （七）后期保障 ⒈供电、供气、供水故障； ⒉防滑跌未禁示或未采取措施； ⒊应急逃生通道不畅或设施失效； ⒋其它不良事件。 二、医疗风险报告与分析评估 （一）风险报告 医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、 同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、 各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即 时报告相关职能部门或 / 和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班 根据情况与相应部门联系。 有关部门酌情深入科室或现场调查、 核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。 （二）风险分析评估 各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析， 对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估， 首先调查核实其真实性或者了解出新的事实， 再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源， 严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。 三、风险处理 即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节， 直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、 科室和职能部门应根据岗位职责， 有关规章制度和规定，确定处理方式， 并及时作出有效的干预和防范措施， 具体处理程序 如下： （一）临床类风险 涉及门诊和临床各科室， 科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施； 按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治， 尽量减少风险给病人带来的损害； 加强病人管理，尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能 部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。 （二）医院感染风险 各临床科室将发生的院感风险， 立即上报院感科， 院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。 （三）医技部门风险 各医技科室检出危急值 （像）立即通知有关医师或科室， 并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。 标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因， 尽力纠正，有关科室按 “质控”予以考核。 （四）药剂风险 临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。 （五）仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、 设备、耗材不能正常使用或不合要求， 向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部， 设备科立即查明原因， 安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。 （六）医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告， 科室设法安抚患方情绪， 通过电话或院网上报 医患关系协调办公室 ，医患办根据 事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工 作，对当事