神经内科病历标准模板.docx

神经内科病历模板 神经内科病历模板 神经内科病历模板 神经内科病历 1．现病史 1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2．过去史 有无脑炎、 脑膜炎、 慢性支气管炎、 外伤、中毒、寄生虫病、 心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。 3．个人史（ Chaddock）征 ] 。 6）括约肌功能。 7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分 泌、皮肤划痕反应等。 （ 8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（ Kernig ）征、布鲁辛斯基（ Brudzinski ）征。 神经系统检查 1．精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算 力好，理解判断好，自知力存在。 2．颅神经 1）嗅神经 嗅觉正觉。 2）视神经 神力 近视力 左 0． 7 右 0． 8 远视力（因卧床未查） 视野 指测无缺损。 眼底 视盘边缘清，生