建设项目卫生学评价委托书.docx

填写说明 1、 本委托书由建设项目单位填写后报卫生部门。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。 空格处以“无”字填写。 3、 “委托日期”填写提交资料日期； “单位地址”填写委托单位地址； “工程地址”填写项目地址（按租赁合同或房产证）； “建筑面积”填写总面积（按租赁合同或房产证）； “使用面积”填写实际使用面积； “工程性质”填写新建、改建、扩建； “建筑规模”一栏填写餐位数或营业额等； “总投资”填写该项目总投入资金； “建设用途” 一栏填写餐饮服务业（中餐、西餐制售，中式、西式快餐制售, 风味食品制售，点心、小吃制售，冷热饮品制售，其他食品制售）；食堂（职工膳食、 幼儿膳食、师生膳食、营养膳食）；食品商场（综合性商场填写“食品销售”，若 有食品现场加工，必须填写加工食品类别）。 4、 在委托期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，委托人应及时 向卫生部门提出撤销或变更委托。 5、本委托书一式一份。 类 别 编 号 S( )第 号 建设项目卫生学评价委托书 项目名称 委托单位 委托日期 深圳市福田区卫生局制 项目名称及编号 负责人 联系人 委托单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止时间 建筑面积 3） 使用面积 3） 工程性质 设计单位 建筑规模 总投资（万元） 建设用途 申报材料: 编号 材料名称 份数 1 工商营业执照或机关事业单位法人证书或企业名称预先核准通知书 人代表资格证明）、立项批件 （附法 （） 2 企业授权委托书（附个人身份证复印件） () 3 设计说明 () 4 地形图、联系人、联系电话（方便现场审核联系） () 5 总平面图 () 6 各层平面图 () 7 设备布置图 () 8 通风、空调图（中央空调）空调净化设施图 () 9 其他可能需要的图纸、资料等 () 10 保健食品卫生部保健食品批准证书、省卫生厅卫生许可证 厂家或供应商卫生许可证、营业执照、卫生检验、评价报告及供销合冋 () 11 房屋租赁合同复印件（工程地址没有营业执照的应提供） () 12 委托办理卫生学评价承诺书 () 13 其它： () 卫生设施： 委托单位 （盖章或负责人签名）： 委托代理人 （签名）： 年 月曰 主管部门意见 （公章） 年 月曰 收到委托书日期 年 月曰 卫生学评价人员： 备注：