西安思源学院师生健康档案卡.docxVIP

西安思源学院师生健康档案管理卡 姓 名 性 别 部门/班级 联系电话 身份证号 现居地家庭住 址 具体填写时间、路线、车次航班及居住地点、时间信息 假期旅行史、居 住轨迹情况 本人： 1. 返校前 30 天内（ 填写：有 / 无）与确诊病例疑似病例 的接触史，医院发热门诊，野生动物市场等的接触史等。 2. 返校前 30 天内（ 填写：有 / 无） 发热、咳嗽、 病疫史 乏力、鼻塞、流涕、腹泻症状。 接触史 家庭成员： 1. 返校前 30 天内（ 填写：有 / 无）与确诊病例疑似 病例的接触史，医院发热门诊，野生动物市场等的接触史等。 2. 返校前 30 天内（ 填写：有 / 无） 发热、咳嗽、 乏力、鼻塞、流涕、腹泻症状。 外省市返回西 填写乘坐的所有交通工具信息（时间、路线、车次航班） 安交通信息 近期体温监测记录 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 本人承诺以上信息真实有效，如有隐瞒，愿承担相关法律责任（请承诺人手写） 承诺人： 日 期：