内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价标准标准表格格.docxVIP

【内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表】 项目分值 基本要求 病案首页： 10 准确填写首页各项， 分 不能空项。 入院记录 :20 1、 要求入院 24 小时内由住 分 院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状 +（部位） + （时间）；能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程；要 求重点突出、层次分明、 概念明确、术语准确。有 鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生 育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全；要求  扣分 缺陷内容 标准 首页医疗信息未填写 5 单项否 首页医疗信息填写不全 0.5/ 项 传染病漏报 5 单项否 血型书写错误 5 单项否 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门( 急 ) 诊诊断未填写 1 门( 急 ) 诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断埴写有缺陷 ( 每项 ) 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/ 项 院内感染栏未填写 2 手术名称栏未填写 2 手术名称填写有缺陷 0.5 项 有病理报告 , 病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/ 项 终末病历缺入院记录 （实习医师代写视为缺入院 丙级 记录） 未在患者入院 24 小时内完成入院记录 3 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/ 项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述欠清楚 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。 病程记录 :40 1、首次病程记录应当在患者 分 入院 8 小时内完成，内容 包括病例特点、 初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊 疗计划四部分。 2、日常病程记录要求：对病 危患者每天至少记录 1次； 对病重患者至少 2 天记录 一次；对病情稳定的患者， 至少 3 天记录一次。病程 记录内容要及时反映病情 变化、分析判断、处理措 施、效果观察，要记录更 改重要医嘱的原因，辅助 检查结果异常的处理措 施。要记录诊治过程中需 向患者（家属）交待的病 情和诊治情况及他们的意 愿。要有出院前一天病程 记录，内容包括患者病情 变化情况及上级医师是否 同意出院的意见。 3、上级医师首次查房记录应  既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/ 项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/ 项 辅助检查缺项 ( 无标题或内容 ) 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/ 处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据 5 单项否决 及鉴别诊断与诊疗计划 缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案 5 单项否决 （或手术方案） 首次病程记录未在患者入院 8 小时内完成 3 首次病程记录缺某一部分 2/ 部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/ 部分 未按规定时间书写日常病程记录 1/ 次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/ 次 病程记录中未对治疗中药物、 治疗方式的改变进 3/ 次 行说明 病情变化时无分析、判断、处理的记录 3 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/ 次 对异常检查结果，无分析、判断、处理的记录 3 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/ 次 有抢救医嘱缺抢救记录 3 未在 6 小时内补记抢救记录 2/ 次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 1/ 部分 参加抢救者的姓名职称。 对危重症者不按规定记录病程 2 医师未在接班后 24 小时内完成交（接）班记录 1/ 次 无交（接）班记录 2/ 处 当于患者入院 48 小时内完 成，内容包括补充的病史 和体征、诊断及依据、鉴 别诊断分析、 诊疗计划等。 4、上级医师日常查房要求： 病危患者每天、病重患者 3 天内、病情稳定患者 5 天 内必须有上级医师查房记 录。对诊断不清、治疗效 果不佳的疑难危重病人必 须有科主任或副主任医师 以上人员的查房记录。 5、手术科室