《门诊医疗文书质量管理制度》.docxVIP

门诊医疗文书质量管理制度 一、书写要求 1、 ① 各临床医师必须根据要求准确完整书写，内容包括就诊时间（急诊病 历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检 查及结果、诊断、治疗意见和签名等。 门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号 室根据要求正确填写，过敏史等由首诊医生填写。 如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。 医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责 任人20元。 2、 .各类申请单、检查单、报告单等 各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请 单，包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病 史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。 各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报 医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室 10元。辅助科室经查 实未按规定上报的，发现1张扣辅助科室3元。 对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月 5日前上 报医务科。对不符合要求的报告单，每张扣当事人 10元。医务科负责对报告单 的抽查工作，发现不符合要求的报告单，未按规定上报的医务科的，每张扣当事 人及病区各3 对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为者作违规处理，扣当 事人100元。 对法定传染病、院内感染病例、死亡病例等均应及时填写相关报告卡， 迟报、项目填写不全或病历首页栏内未填写，扣责任人 20元；发现漏报一例扣 责任人50元并通报批评。 二、管理办法： 各科室允许当事人进行复核、查询。 每季度对医疗文书质量进行分析， 对医疗文书书写质量好的个人或科室进 行表扬，对医疗文书书写质量差者，给予点名批评、并在医院局域网上进行公布。 科室医疗文书书写质量好坏直接与科主任（或护士长）绩效及年度考核挂 钩。 如有一份病历得分率＜ 80,科主任（或护士长）每次扣绩效100元；如有二份病 历得分率＜ 80,科主任（或护士长）每次扣绩效200元；如有三份病历得分率＜ 80,科主任（或护士长）每次扣绩效300元，科主任（或护士长）当年年度考核 不能评优；经考评，凡全年病历质量前三名科室的科主任（或护士长）分别奖励 500 元、300 元、200 元。