安徽医科大学学生及家庭情况调查表.docx

安徽医科大学学生及家庭情况调查表 附件3: 学院： 填表日期： 年 月 日 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 学号 年级 专业 学制 身份证号 码 宿舍 号 宿舍电话 （或手机） 政治 面貌 毕业 学校 入学前户口 □城镇□农村 个人特长 身份情况 □孤残 □单亲 □烈士子女 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）一 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位、联系电话 职业 年收入（元） 健康状况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年1 收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 O O 家庭遭受自然灾害情 家庭成员因残疾、年 家庭成员失业情况： 其他情况： 况: 。 家庭遭受突发意外事 。家庭欠债情况： 件： 。 迈而劳动能力弱情况： O O O 签 早 学生 本人 学生家长 或监护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）一