《门诊病历模板》.docxVIP

牙髓炎模版 主诉：上后牙疼痈3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痈，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间 疼痈明显，咬合疼痈不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要 求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深赭洞，探及穿髓点，探（+/-）,叩（+/-），松（+/-）, 冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。 诊断：牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去?I,揭髓顶，置失活剂 + 丁香油酚棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 主诉：牙复诊 检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-）,近中、远中、腭根根管口探 痈（+/-）0 处理： 牙去暂封，拔根髓3,侧长3,扩挫至30#,近颊17mm远颊17mm腭 18.5mm反复冲洗，封CP碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（+）,松（+/-），冷（+/-） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封 CP+ft仿棉球，暂封 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 四 主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-）,近中、远中、腭根根 管通畅。 处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3,恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂 充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合） 医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉：上后牙疼痈3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痈，咬合疼痈明显，自服消炎药不详，症状 无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深?I洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++）,松（+/-）, 冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽 骨吸收至根中1/3。 诊断：根尖周炎 处理：去融、开髓引流，去?I,揭髓顶，疏通根管 3,置CP+ft仿棉球，降咬合, 暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 中齿街 主诉：右上后牙酸痈10天 现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痈，咬合无明显疼痈，遂来我院， 要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面融洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-）,冷 （+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断：中齿街 处理：去?I,备洞，活洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调 （牙合）。口腔卫生宣传教育。 嘱：注意口腔活洁，不适随诊。 楔状缺损 主诉：牙齿酸痈2周 现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痈，咬合无明显疼痈，患者有横向刷 牙习惯。现来我院，要求治疗。 检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-）,叩（-），松（-）, 冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断：楔状缺损 处理：活洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈 1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣 传教育。 嘱：注意口腔活洁，避免横向刷牙。不适随诊。 牙周病、牙龈炎 主诉：牙齿松动、出血1个月 现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热 水刺激，咬合疼痈不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求 治疗。 检查：牙，牙龈红肿，bop叩（+/-），松（I um），冷（-）,牙周袋深度，牙 结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根 1/2 诊断：牙髓炎 处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消 炎药（自备）。口腔卫生宣教。 嘱：择期洁牙。 残根拔除 主诉：患者要求拔除患牙。 现病史：患者1年前右下后牙疼痈，口服消炎药，疼痈缓解，后牙冠逐渐脱落， 发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。 检查：C6残根，叩（+/-），松（I um） , X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。 诊断：C6残根 处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。 嘱： 1、 所咬棉球应在40~60分钟后取出。 2、 拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。 3、 当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。 4、 24小时之内，唾液中带血丝届正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊c 5、 术后2—— 3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。 6、 5-7天拆线。 7、 3个月后假牙修复缺失牙。 粘液腺囊肿 主诉：下唇包块2个月 现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明 的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我 院要求治疗。 检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径 0.3cm，境界活楚，基底部可活动, 无压痈。 诊断：粘液腺囊肿 处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。 嘱：注