第九章腕及手部检查（精选）.docxVIP

第九章 腕及手部检查 第一节腕及手部的物理检查 一、问诊对腕、手部疼痛患者应注意询问以下几点： (1) 问疼痛的部位。 (2) 腕、手部不适感 出现的时间及加重时间， 不适感是否为持续性。 (3) 加重疼痛的动作与姿势。 (4) 生活、工作 及运动对腕、手的影响。 (5) 昼夜节律变化对不适感的影响。 (6) 有无其他疾病，如糖尿病、中风、痛风、关节炎及全身结缔组织病等。 (7) 由于身体其他部位的病变，可能引起手部的症状，因此还应注意询问整个上肢及颈部的情况。 二、视诊 （一）肿胀 1 ．关节肿胀 (1) 腕关节肿胀：表示病变侵及关节囊、滑膜或腕骨。常见原因及其特点是： 腕关节结核： 多为单侧腕关节受累， 关节呈梭形肿胀， 以腕背最明显， 晚期可产生窦道。 风湿性关节炎：多为数个关节同时受累，常是对称性，急性发作时其肿胀也呈梭形， 多以腕背桡侧明显，晚期则发生关节畸形与强直。 腕关节损伤：关节呈弥漫性肿胀，受伤处常有明显压痛。 鼻烟窝肿胀： 鼻烟窝在腕部桡侧， 窝底为舟骨。因此， 若该处肿胀伴有明显压痛时， 多为腕舟骨骨折。 腕背正中肿胀：见于月骨缺血性坏死、软组织损伤、伸指肌腱腱鞘炎。 腕背尺侧肿胀：见于腕尺侧副韧带损伤或三角软骨损伤。 掌指关节肿胀：常为类风湿性关节炎或扭伤所致，少数为结核性病变。 指间关节肿胀：常见于近侧指间关节，关节肿胀呈纺锤状，伴轻度屈曲。若肿胀仅 限于 1~2 个关节， 且关节两侧有压痛时， 表示侧副韧带损伤或断裂； 如为多个指间关节同时受累，常属类风湿性关节炎。 ．软组织肿胀 有些疾病或损伤，主要累及腕和手部的软组织，常见的原因及 其肿胀特点如下： 创伤：腕与手部受外伤或手术后，腕部、手背及手指便会发生弥漫性肿胀，以手背肿胀最为明显，严重者表现为凹陷性水肿或血肿。 手指腱滑囊结核：发生腱滑囊结核时，滑囊增厚并形成结核性肉芽组织和渗出液， 使整个腱滑囊鞘明显肿胀。 在掌面的滑囊结核， 由于腕横韧带的约束， 肿胀在手掌面和腕屈面最显著，形似“葫芦状”肿胀（图 9 -1 ）。若在腕部肿胀处加压，则在手掌面肿胀部位感到波动感，反之亦然。在背面，由于受到腕背韧带和前臂深筋膜的约束，肿胀在腕背显著。 由于滑囊内肌腱的粘连与坏死，手指屈伸运动常受限制，晚期还可产 生窦道。 ．手部的炎性红肿 手部化脓性感染的临床表图 9 -1 腕部腱滑囊结核“葫芦现，常以剧烈疼痛为主，而肿胀、发红有时不甚显著。 状”肿胀 指腹炎：手指末节掌面（指腹）是一个闭合的小腔，腔内充满脂肪组织和许多坚韧的纤维纵隔，一旦发生感染，腔内压力增加，就引起十分剧烈的跳痛，常使患者坐卧不安。 由于压力关系， 指腹皮肤呈苍白色或轻度发红，按压指腹可感到张力很大， 并引起剧痛，即 使已有脓肿形成，亦难查出波动感。 手指化脓性腱鞘炎：屈指肌腱鞘从远侧掌横纹处开始，止于手指末节基底部。发生 化脓性腱鞘炎时，由于腱鞘内积液（或积脓） ，沿着腱鞘有明显的肿胀和压痛，患指常处于屈曲姿势，被动或主动伸指时，都会引起剧痛，因此患者常常拒绝伸指。 指蹼间隙脓肿： 指蹼间隙发炎或化脓时， 则有明显红肿和压痛， 手指根部也有肿胀， 手指略屈曲并向两侧分开；严重时， 手背亦红肿，但无压痛。注意不要把手背误认为是感染 的主要部位。 掌间隙感染：掌间隙是潜在的筋膜间隙，主要有鱼际间隙和掌中间隙。鱼际间隙感染时，拇、示指指腹有明显的红肿和压痛，拇指处于掌侧外展位，指间关节轻度屈曲，拇指抗阻力内收时，即引起疼痛；示指轻度屈曲位，屈伸均能引起疼痛。掌中间隙感染时，手掌中央肿胀，致使掌心凹陷消失，而且疼痛和压痛显著；严重时掌部皮肤隆起，颜色苍白，并有全身症状，如高热、脉搏增快等。中、环指处于屈曲位，活动时疼痛。值得注意的是，这两个间隙的感染，手背都有明显的肿胀，注意不要误认为手背感染。 （二）畸形 腕手部畸形，由于皮肤瘢痕挛缩、伤、肌肉挛缩、肌腱断裂等原因引起。关节僵直、骨缺损、骨折后畸形愈合、神经损比较常见且典型的畸形如下： 1 ．餐叉样畸形 畸形如餐叉，为桡骨远端伸直型骨折（ Colles 骨折）的一种典型表 现。骨折断端在桡骨远端 3— 4cm 内，远侧端向背侧桡侧移位，这样，腕和手即形成此畸形 （图 9-2 ）。 2 ．锅铲样畸形 见于桡骨远端屈曲型骨折（ Smith 骨折）。骨折部位与 Colles 骨折相同， 但畸形完全与之相反，即远侧骨折端向桡掌侧移位，而使畸形呈锅铲样。 图 9-2 餐叉样畸形 图 9-3 爪形手 3 ．爪形指畸形 骨间肌及蚓状肌的功能可以使手指掌指关节屈曲，同时伸直两指间关节。它们麻痹后，功能丧失。由于指总伸肌及指深、浅屈肌的张力作用，而产生和它们功能相反的畸形，即掌指关节过伸，指间关节屈曲。这种典型姿势，称为爪形指畸形。爪形指的 发生如果是因尺神经