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申请项目
名 称
申请设立
地 址
经营面积
2
(M)
法人代表
(姓名)
拟
设
立
(
变
更
)
场
所
位
置
的
基
本
情
况
文化经营场所现场勘查表
经营场
所
设备
属
台数
性
文化经
营
联系
许可证
电话
号
1、是否设在居民住宅楼(院)、博物馆、图书馆和被核定为文物保护单位的建筑物内
2、是否为车站、机场等人群密集的场所
3、是否为与危险化学品仓库毗邻的区域
4、是否在学校、医院、机关内部及其周围
5、经营场所所在楼层
6、与中、小学校周围距离
7、其他说明:
是
否
是
否
是
否
是
否
层
米
勘查人员
勘查时
年
月
日
签
章
间
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