医疗不良事件RCA报告2017模板.docx

PAGE PAGE # / 9 医疗不良事件RC对艮告20仃模 板 不良事件RCA报告 事件描述: 本案进行RCA之判定与理由： 1、 以风险评估本事件属于严重事件，该事件近 年来发生—次，但 异常事件严重 度评估 (SAC Severity Assessme nt Code )落 在—，需进行RCA分析。 2、 以系统问题评估：经决策树(Decision Tree ) 评估后，本案属系统问题，故进行 RCA分 析。 (SAC评估表，用后删除括号内部分 严重程度死亡中度伤書无伤害或 轻度伤害极車度伤磴度伤書) 严重程度 死亡 中度伤書 无伤害或 轻度伤害 极車度伤磴度伤書 ) 第一阶段：RCA团队组成与资料收集 RCA团队组成 RCA组长: RCA组员: 资料收集 （资料收集 包括访谈人员、设备调查、书面记 录、发生地点和方法流程等内容。确认问题时， 需问“ 5W1H ”。即出现何种问题（What）、在 何处发生（Where）、在何时发生 （When）、如 何发生（How）及达到何种程度，并确认事件发生 的先后顺序。发掘问题的方法有头脑风暴法、 书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法 等。） 人员访谈： 设备： 记录： 地点： 方法流程： 其他： 调查结果（事件时间序列表） 日 期 时 间 发生事情 失误问 题 正确 做法 第二阶段：找出近端原因（直接原因） （直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不 可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过 “鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻 找直接原因。） 问题： 人员因素： 工作因素： 沟通因素： 工作状况因素： 团队因素： 教育训练因素： 设备及资源因素: 其他因素： 第三阶段：确认根本原因 (说明：此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以 确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问 题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时， 问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排 除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？(3)原 因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗 ? 如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”， 则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良 事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不 会因为其他诱发因素而发生。” 第四阶段：拟定改进计划并实施 （说明：确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划， 并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对 记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。同时，可设立若干指 标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。方案执行可 以结合PDCA循环原则进行。） 行动计划 具体内容 部门/ 执行人 完成日期 科室负责人: 日期: