【2017年整理】甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南.docx

学海无涯苦作舟! 学海无涯苦作舟! 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的 人群中，有5%勺女性和1%勺男性有可触及的甲状腺结节。1996年，美国甲状腺 学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多 有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。为此 ，ATA 指定工作组，重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制 定了新版临床指南。 甲状腺结节 甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变， 超声检查可将其与周围的甲 状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常， 而另一些不可触及 的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。 不 可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲 ，仅需对直 径＞1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑，或患 者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径 ＜1 cm的结 节进行评估。 发现患者有甲状腺结节后，应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴 结做详细检查(图1)。一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照 射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。 声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结 节可能为恶性。 当甲状腺结节的直径＞1cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节 (“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作 细胞学评估。如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于 明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节， 结节的囊性部分是否＞50%结 节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检（FNA）的精确度。 即便TSH升高，也建议行FNA因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中 结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高， 这项 指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标， 常规检 测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌， 从而改善这类患者 的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素 100 pg/ml，则提示可能存在 甲状腺髓样癌。 FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上， FNA活检结果 可分为4类：无法确诊、恶性、不确定（或可疑新生物）和良性。无法确诊是指活 检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活 检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊 为恶性。 甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结 节的形态，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检， 则可能漏诊甲状腺癌。 如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供，则提示该结节可能 为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性， 也需对患者进行随访，因为FNA的假阴 性率可达5%这部分患者虽少，但不可忽视。良性结节的直径会越来越小，而 恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征， 但这是再行活组织检查的适应证。 分化型甲状腺癌的初期治疗 分化型甲状腺癌的根本治疗目的为： 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。 降低与治疗和疾病相关的致残率。 对肿瘤进行精确分期。 便于在术后适当时机行1311放疗 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。 经标准病理学检查可知，有20%~50的分化型甲状腺癌（特别是乳头状癌）患 者有颈部淋巴结受累，即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。 术后超声检查可在20%~31的患者中检出颈部可疑淋巴结， 手术方案也会因此而 改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要。 然而，与其他肿 瘤不同，存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对 1311放疗敏感，因此，即便存在转移灶，也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿 瘤灶及其周边可能被累及的组织。 甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术 ［切除大部分 可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织 （约 1 g）］和甲状腺全切术（切除所有可见的甲状腺组织）。保留病变侧后部甲状腺组 织（＞1 g）的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。 如有下列情况，建议行甲状腺近全或全切除术：①肿瘤直径 ＞1 cm；②肿瘤 对侧存在甲状腺结节；③有局部或远端转移；