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医疗机构校验申请书 （村卫生室版） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登记号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 医疗机构标准名称 医疗机构简况 开业日期 年 月 登记号（医疗机构许可证代码） 所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他 （1）中央届 （2）省、自治区、直辖市届（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）届 （1）中央届 （2）省、自治区、直辖市届 （3）直辖市区、省辖市、 地区（盟）届 （4）省辖市区、市辖市届 （5）县（旗）届（6）街 道办事处届 （7）乡（镇）届 （8）村届 （9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法 代 表 人 姓名 性别□男口女 主 要 负 责 人 … …口 口， 姓名 性别 男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最局学历 最局学历 占地 建筑 建筑面积中  面积 m2 面积 m2 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 口门诊 口急诊口住院 口家庭病床口巡诊□其他 床位数 0 牙科诊椅数 0 备注 人员情况 姓名 性别 出生 年月 学历 执业 资格 资格证号 备注 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 * 普 通  设 备 *医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页 年度业务工作概况 服务量 门诊 人次 出诊 人次 人均 诊疗 费 元 收入合计 （元） 支出合计 （元） 收入 分类 药品费 公共卫生服 务经费 其他 支出分类 人员 补助 药品 购置 其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交义件、证件 《医疗机构校验申请书》 （） 《医疗机构执业许可证》副本 （） 医疗机构评审合格证明 （） 其他 （） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 盖章 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见  签字： 年 月 日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划3 : 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 不符合《医疗机构基本标准》 评审不合格 未参加评审 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 发布非法医疗广告 使用未经核准的名称 限期改正期间 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 备注: