氟尿嘧啶、卡培他滨准治疗指南(修改).docxVIP

； 氟尿嘧啶、卡培他滨、替加氟、替吉奥精准治疗指南 18DPYD*2A(476002G A) 153DPYD*13(1679T G) 154DPYD(2846 TA) 93MTHFR(1298AC) 68MTHFR(677CT) 93MTHFR(1298AC) 21GSTP1(313AG)  1、 * 2A 的 AA 基因型、 *13 的 GG 基因型、 2846 的 AA 基因型（至少有其中之 一者）： DPD 完全失活，禁用 5-FU 类药物，换用其他药物 2、 *2A 的 GA 基因型、 *13 的 GT 基因型、 2846 的 AT 基因型（除外 DPD完全失 活，至少有这三种基因型之一者）： DPD 活性减少 30% - 70% ，易出现氟嘧 啶药物中毒， 5-FU、卡培他滨、替加氟起始剂量至少减少 50% 3、 *2A 的 GG 基因型、 *13 的 TT 基因型、 2846 的 TT 基因型： DPD 活性正常， 5-FU、卡培他滨、替加氟使用标准剂量 1、 CC 基因型，用氟尿嘧啶较好。 2、 AA 基因型，用卡培他滨较好。 3、 AC 基因型，二者均可，都有一定毒副作用风险。 2分：酶活性 83~100% ，毒副作用风险低 1分：酶活性 60~80% ，毒副作用风险较高 0分：酶活性 15~50% ，毒副作用风险很高。 2分： GG 基因型，治疗应答好，毒副作用低。 1分： AG 基因型，居中。 0分： AA 基因型，治疗应答差，毒副作用大。 1、 先根据 DPD 基因型，决定是否使用氟尿嘧啶类药物。 2、 再根据 93MTHFR(1298AC) 基因型，选择使用氟尿嘧啶还是卡培他滨。 3、 然后，根据评分，判断治疗应答分类： 0— 1 分：低应答者，建议不用氟尿嘧啶类 分：中间应答者，可用氟尿嘧啶类。治疗时，应提前采取预防或干预副作用的措施。 3— 4 分：高应答者，优选氟尿嘧啶类。 注： 1、即使患者可使用正常初始剂量的 5-FU。在治疗过程中， 5-FU 会诱导代谢酶 DPD 失去活性，导致 5-FU 蓄积，从而在后期的疗程中发生相关黏膜炎、 骨髓抑制等毒副作用。因此，在治疗过程中，还应根据患血液学变化（白细胞降低）情况，不断下调 给药剂量，可按每次减少 15% 给药剂量的方式，阶梯性降低。 2、若有条件，持续监测 5-FU 血药浓度，或 DPD 酶活性（质谱或 HPLC 监测 U/UH2 比值），根据 5-FU 血药浓度或 DPD 酶活性，酌情下调 5-FU 剂量，如此，治疗缓解率 ’. ； 会维持在一个较高水平上，同时，能降低不良反应的程度，患者能耐受，使化疗能连续进行。 3、 连续而不中断的化疗，对于提高患者生存率有意义。 4、 MTHFR 酶活性的综合判断 基因型及酶活性 677 CC 677 CT 677 TT 1298 AA 100% 66% 25% 1298 AC 83% 48% 21% 1298 CC 61% 40% 15% ’.