肺炎出院小结.docx

海南省妇幼保健院 海南省妇女儿童医院 出院小结 姓名 ：胡致远 性别 : 男 年龄： 9 月 CT 号：0176 科别 ：儿科 床号 ：403-8 住院号 ： 201101266 入院日期 ：2011 年 05 月 04 日 住院天数 ：20 天 出院日期 ：2011 年 05 月 24 日 入院诊断 ：支气管肺炎 出院诊断 ：支气管肺炎 住院 /治疗经过 ：患儿因“ 反复咳嗽 22 天” 入院 . 入院查体：体温 37.7 ℃，呼吸 50 次/ 分，心率 146 次/ 分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平 软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征（ +），口周无发绀，咽部充血， 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约 2CM可及，质软，边 锐，脾肋下未及肿大， 肠鸣音 5 次/ 分，四肢肌张力正常， 肢端无冰凉。辅助检查：血常规 WBC5.60 × 109/L ，L 46.2 ﹪ ，N 42%，HGB104g/L ，CRP1mg/L。血气分析： 氧分压 48mmHO，氧饱和度 85%。 电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“ O”、呼吸道病原九 项均正常，胸部 CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、 ，感染控制不明显 后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症 支持治疗。 出院情况 ：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体： 生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治 愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。 出院医嘱： 1、带药： 1、孟鲁司特钠 4mg× 5 片× 2 盒 用法： 1 片 1 次 /每晚口服 2、小儿肺热咳喘口服液 10ml× 6 支× 2 盒 用法： 5ml 3 次/天口服 3、沙丁胺醇 2.4mg × 7 片 用法： 0.8mg 3 次/天口服 2、注意休息、避免感染 3、不适随诊 医师签名 ： ＊电子病历允许手写补充，医师签名有效