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年医院感染现患率调查个案登记表
般情况:
病人编号科室床号 病历号
病人编号
科室
床号 病历号
姓名 性别：男女 年龄 （岁月天）
诊断
手术 是（）否（）切口类型I类（
手术 是（）否（）
切口类型I类（
）II类（）山
类（）IV类（
、感染情况（包括医院感染与社区感染 ）：
） 社区感染（ ）感染:存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（
） 社区感染（ ）
医院感染部位： 病原体：
⑴ ⑴ 、 、
⑵ ⑵ 、 、
⑶ ⑶ 、 、
手术后肺炎：存在（ ） 不存在（ ）（仅指调查时段内）
病原体:社区感染部位:
病原体:
⑴ ⑴
⑵ ⑵
⑶ ⑶
三、细菌耐药情况：
金黄色葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）
金黄色葡萄球菌
苯唑西林（耐药）
（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）
（敏感）（未做）
粪肠球菌
氨苄西林（耐药）
（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）
（敏感）（未做）
屎肠球菌
氨苄西林
（耐药）
（敏感）
（未做）；万古霉素（（耐药）
（敏感）（未做）
肺炎链球菌
青霉素
（耐药）
（敏感）
（未做）
大肠埃希菌
头孢他啶
（耐药）
（敏感）
（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）
凝固酶阴性葡萄球菌
苯唑西林（耐药）
（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）
左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）
（敏感）（未做）肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌头孢他啶（耐药）左氧氟沙星（耐药）环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）； （敏感）（未做）
（敏感）（未做）
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
头孢他啶（耐药）
左氧氟沙星（耐药）
环丙沙星（耐药）
（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）； （敏感）（未做）
（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）
亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药） 头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药） 亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头抱哌酮/舒巴坦
鲍曼不动杆菌
四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）
（敏感）
（耐药）
（敏感）（未做）；
（敏感）（未做）；
（未做）
（敏感）（未做）
抗菌药物使用
是（ ）
否（
)
目的
治疗用药（
: )
预防用药（
） 治疗+预防（ ）
联用
一联（
)
二联（）
三联（ ）四联及以上（
)
治疗用药已送细菌培养
是（
） 否（
)
调查者调查日期
调查者
年感染现患率调查床旁调查表
病室:
应查病人数
实查病人数
病人姓名
感染分类
感染部位
病人姓名
感染分类
感染部位
注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数；实查人数是 指实际调查到的人数；感染分类是指：医院感染或社区感染。
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