动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎.docx

动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎 一、下肢动脉硬化闭塞症的病因、病理 1、高脂血症 2、高血压 3、吸烟 4、年龄与性别 5、糖尿病 6、遗传因素 7、其它因素发病机理 1、脂源性学说 2、损伤反应学说 3、致突变学说 4、受体缺失学说 5、炎症和免疫学说 6、血流动力学说 二、下肢动脉硬化闭塞症的临床表现和分期 临床表现 1、初发症状 2、间歇性跛行 是本病典型的临床症状之一， 根据病变部位不同出现跛行的早晚各异。 表现 为活动之后出现血供不足， 从而产生肌肉疼痛、 痉挛或疲乏无力。 必须停止活动或行走、休息 1～ 5 分钟后才能缓解，再继续行走相同的距离又出现疼痛。从开 始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间， 其行程称跛行距离。 间歇性跛行的距离 一般为 300 米左右，行走的速度相同则跛行的距离也相同。 3、静息痛 病变晚期在休息状态下也发生疼痛， 最初在足趾发生难以忍受的疼痛， 其后 可发展至足底及踝部， 疼痛分布的范围各异， 一般在患肢末端， 不是特殊的神经 分布区。特别是夜间于病人平卧 10～ 20 分钟后发生，常通过下垂足部及行走缓 解疼痛，再次平卧入睡时因流体力学关系且动脉压降低， 缺血症状更为剧烈， 严 重影响病人睡眠和日常生活。 4、足趾溃疡或坏疽 晚期可出现足趾紫绀、 皮肤发亮、 趾甲变厚变形等。 病变继续发展将产生局部肿胀或水泡，进而产生自发性溃疡或坏疽，轻微的外伤即可加重局部的破溃。 溃疡、坏死一般发生于两趾之间、 足趾尖及足趾受压部， 向上可累及足部和小腿，但不超过膝关节。多发生干性坏疽，合并感染者可产生湿性坏疽及中毒症状。 5、其他症状 分期： 表 1 ASO 的 Fontaine 分期 Ⅰ期 有缺血但可以代偿常无症状 Ⅱ期 运动负荷试验发生间歇性跛行 Ⅱ a 对跛行症状可以代偿缓解 Ⅱ b 不能很好的缓解 Ⅲ期 缺血不能代偿且有静息痛 Ⅲ a 限局性缺血而产生的坏疽 Ⅲ b 代偿不良引起的较大的坏疽 三、下肢动脉硬化闭塞症的检查和诊断 1、一般检查 1. 视诊 主要为皮肤的苍白、紫绀、皮肤的萎缩、脱毛等。 2. 触诊 患侧的皮温低下为较特征性的体征之一。 一旦触及足背动脉或胫后动脉则不可轻易诊断为动脉硬化闭塞症。 3. Buerger ’ syndromes ： 仰卧位，使患者双下肢抬高，髋关节屈曲 45～ 90 度， 3 分钟后若见足部皮 肤苍白提示供血不全；皮肤颜色变化不明显者，使踝关节屈伸负荷运动约 30 秒 钟，如患肢特别是足底苍白即为阳性。 2、特殊检查 1．节段性测压 用多普勒听诊器或容积描记仪， 可测量下肢各平面的动脉收缩压， 最常用的检 测 指 标 为 踝 部 血 压 ( 踝 部 胫 前 或 胫 后 动 脉 的 收 缩 压 ) 和 踝 / 肱 指 数 (ankle/bradial index A/BI) 即踝部血压与同侧肱动脉之比，正常值≥ 1.0 ， 2．血管彩超 3．CT检查 4．核磁共振血管造影 (MRA) 5．血管造影 四、下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断 表 2 ASO 和 TAO的鉴别 ASO TAO 性 别 男女均可，男性多见 男性 发病年龄 45 岁以后 16-40 岁 吸 烟 不一定，吸烟可加重 全部有吸烟史 高 血 压 45% 很少 高 血 脂 40% 很少 糖 尿 病 20% 少见 病理过程 广泛的内膜下炎症性病变， 病变累及大、 中动脉，可有 同时累及中小动静脉， 对交 脂纹纤维斑块， 粥样斑块等 感神经纤维末梢产生混合性 病的改变 剌激 病变部位 主髂股国及其分支的动脉 国及胫以下动静脉 游走性静脉炎 无 30-100% 溃疡或坏疽 缓慢而广泛 突然较局限 感染和疼痛 有糠尿病者多合并感染， 少有感染，但疼痛剧烈 疼痛较 TAO轻 营 养 变 化 皮肤无光泽，脱毛趾部变厚 改变不明显 血 管 造 影 动脉弯曲，扩张或钙化， 节段性闭塞，其余血管均正常 有动脉狭窄或闭塞，节段性 分布 五、下肢动脉硬化闭塞症的治疗原则 1、一般性治疗 1. 戒烟： 2. 控制高脂血症 3. 控制相关疾病 ： 4. 运动疗法 5. 保护患肢 6．治疗缺血性溃疡，减轻静息痛 2、药物治疗 1．血管扩张药 2．抗血小板药 3．抗动脉粥样硬化药 4．中医药治疗 3、介入治疗 初期其主要方法是用轴导管法经皮经腔血管成形术  (PTA)，其后逐渐发展成为 球囊血管成形术。 近年来为防止 PTA后的再狭窄、 血管壁的弹力回缩、 血管内膜 撕裂或夹层引起的急性闭塞而采用钛 - 镍记忆合金支架、自动膨胀不锈钢支架和 球囊膨胀支架加以支持，使 PTA技术又向前推进一步。 4、基因治疗 5