第十二章败血症(20210107183036).docx

败血症（ Septicemia ） 败血症（ Septicemia）是病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合症，是一种严重的全身感染。致病菌通常是指细菌，也可以为真菌、分支杆菌等。病 菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感 染，临床上以寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、关节痛及肝脾肿大为 临床症状，部分可有神志改变、感染性休克、 DIC 、迁徙性病灶等。 菌血症是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无毒血症状。在国外文献 中常与败血症通用。 脓毒血症 (sepsis): 由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（ SIRS） 全身炎症反应综合征（ SIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反 应。临床上 符合以下两条或两条以上者： ①体温 38℃或 36℃； ②心率 90 次 /分； ③呼吸 20 次/分或 PaCO24.3Kpa(32mmHg)； ④WBC1.2× 109/L 或未 成熟 10%。由微生物感染所引起的 SIRS 就是 sepsis，SIRS 也包括非感染性因 素导致，如急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺氧等。 [ 病原学 ] 常见的病原菌有以下四类： （ 1）革兰阳性球菌 ：主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌。以金黄色葡萄球菌最为常见，在医院内、外感染中常见。表皮葡萄球菌（表葡菌）多见于院内感染，往往呈高度耐药。其他还有肺炎链球菌及溶血性链球菌常引起新生儿等免疫动能低下者败血症。肠球菌败血症比例逐年增加，对抗生素敏感性差，要引起重视。 （ 2）革兰阴性杆菌 ：以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气杆菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等。 （ 3）厌氧菌 ：占败血症总数的 5-7%左右，主要为脆弱杆菌、梭状芽孢杆菌与消化链球菌、产气荚膜杆菌等。由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率 可能更高。 （ 4）真菌 ：主要为白色念珠菌，其次为曲霉菌与毛霉菌、隐球菌等。（ 5）其他：条件致病菌如李斯特菌、腐生葡萄球菌等。 复数菌败血症定义：复数菌败血症是指两种或两种以上细菌同时的感染。在临 床上同一血培养可检得二个或二个以上的致病菌，或在 72 小时以内从同一病人 不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌为复数菌败血症，多见于严重 烧伤或免疫功能严重低下者。 [ 发病机理与病理变化 ] 1 （一）发病机理 病原菌侵入血循环后是否引起败血症取决于人体的防御免疫功能和细菌的毒 力和数量两方面。 （ 1）人体因素 机体免疫防御功能缺陷是败血症的重要诱因。 人体的免疫反应可分为非特异性 免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。 人体免疫功能不足的因素主要有 1 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少：粒细胞减少至 0.5*10 9/L 以下时，败 血症发病率明显增加，如急性白血病、肿瘤化疗后、骨髓移植后等病人。 2 免疫抑制剂的应用，如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗种瘤药物及放射治疗等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症。 3 医源性感染 随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症；各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置，以及静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会。 4 各种严重的慢性疾病如糖尿病、肝硬化、肾病综合征、血液病及恶性肿瘤等由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能减弱等原因，常易发生感染及败血症；肝硬化患者因有侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经肝脏直接进入体循环引起败血症； （ 2）细菌因素 主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进 入机体，引起败血症的可能性较大。革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如 金葡萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、 DNA 分解酶、肠毒素等多种 酶及毒素，有助于细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。某些细菌如肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血和纤溶系统，交感肾上腺髓质系统等，激活各种血细胞和 2 内皮细胞。激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障 碍，感染性休克及 DIC 。 （二）病理变化 因致病菌种类、病程长短、有无原发病灶及