65岁老年人健康管理及随访工作制度.docx

65岁以上老年人健康管理及随访工作制度 一、 设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档 案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。 二、 对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、 登记、建立并 完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。 三、 对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护 理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服 务。 四、 对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、 合理用药、合理就医指导等工作。 五、 对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。 六、 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、 常见伤害预防、自救和他救等指导。 七、 坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为 辖区内登记在册的老年人进行健康教育、 评估等，几十掌握老年人变 化情况，见面率达90%以上。 八、 对新出院老年患者的第一次随访， 根据疾病的分期，对患者及家 属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。 九、 对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随 访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。 十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应， 动员 老年人参加连队（社区）组织的健康活动。 十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患 者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。 十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及时通 知老年人，将体检结果登记入居民健康档案， 并及时更新居民电子健 康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。