医院病情评估、术前讨论、知情同意制度培训教学PPT课件.ppt

病情评估、术前讨论、知情同意制度 病情评估制度 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。 病情评估制度 患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外。 各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序,包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。 评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的评估表格记录。 各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案。 医务科将定期检查督导,并作为一项重要的科室医疗质量评价指标。 手术患者的病情评估 需要手术的患者，按照手术适应症的要求，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 准备输血的患者，检查血型及血液传播疾病的感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 手术前手术医师和麻醉医师须亲自查看患者，掌握患者的临床情况，选择合适的手术和麻醉方式。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历的术前小结中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 术前讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 术前讨论的形式 术前讨论分科内术前讨论、院内术前讨论，根据手术分级和患者病情，确定参加术前讨论的人员及内容。 科内术前讨论 由主管医师提出，由科主任或副主任主持。 病例选择： 三级和四级手术均应进行术前讨论，需有手术医师参加； 一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 有教学、科研意义的手术； 部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 院内术前讨论 院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 术前讨论完成的时限 科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定并记录病历中。 院内术前讨论一般应于术前2天进行。 术前讨论程序 科内术前讨论 参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 讨论内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等、进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。 术前讨论程序 科内术前讨论 主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等，由科主任主持术前讨论，制订手术方案。依照手术分级管理要求确定有相关手术资质的医师，重大手术及各类探查性质的手术须由有资质授权的副主任医师、主任医师担任手术医师，并上报医务处备案。 经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。 夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。 术前讨论程序 院内术前讨论 院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上专科医师参加术前讨论。 参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科