诊断报告书写规范.pptVIP

信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CT和X线用“密度”。尤其需要注意一些特征性的信号如出血、化学位移对比等 信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CT和X线用“密度”。 信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CT和X线用“密度”。 周围：在扫描范围内有其他异常结构或者信号，只要观察清晰，就应该给出描述，显示不充分的可以建议患者进一步检查。但是不能遗漏不提! 功能：包括两个方面，一方面结合临床病史，患者的症状是否能够用病灶解释。另一方面，病灶是否累及了器官的功能 增强：造影后病灶的强化表现，如肝囊肿，不强化；肝癌，“快进快出” 增强：造影后病灶的强化表现 。 发展：如果患者有既往的资料，务必与既往资料比较病灶的变化 2014-6-4肺腺癌化疗后 2014-3-13 2014-12-11 2015-3-19肺癌脑转移放疗后 临床诊断要求以外的阳性发现： 偶然发现病灶 正常变异 伪影 描述原则 报告描述用词尽量标准化，有参照规范的尽量使用规范用词 复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺序。一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性表现 针对不同的检查方法，应有相应的描述，例如动态增强CT，应对不同增强期相表现进行一一的描述；MRI需要的序列多，描述也会更多 放射学诊断 放射学诊断必须有针对性 例如脑MRI平扫未见异常发现的，必须是“颅脑MRI平扫未见异常”，不能是“颅脑未见异常”或者“颅脑MRI检查未见异常”。 X线胸片未见异常时，报告只能是“胸部X线平片未见异常”，因用CT可能就发现很多X线平片看不见的东西。不能是“心肺膈肋未见异常” 诊断结果必须包括部位、特征和诊断方向三个要素。例如“右肾上极含脂病变,考虑…”。特征用词参考放射诊断教材中各系统的基本病变 放射诊断原则 诊断精度要根据自己的经验和能力，不要超出影像诊断的能力范围，除非有100％把握，否则不要做出类似病理的诊断意见 对有其他影像资料补充信息的，需要明确来源，例如“参阅外院CT检查…” 放射诊断原则 对于肿瘤性疾病的诊断，除必须作出定位、定性诊断外，最好还能作出定级和定期诊断，如TNM分期 如果有诊断规范可依，尽量参照广泛接受的学科规范。如乳腺有BI-RADS 如有既往放射学检查者，还应根据现在与过去的对照作出结论。 放射诊断原则 诊断应简明扼要 不同脏器和不同性质疾病应根据它们的重要性或先后顺序分别列序书写 如：（1）左肺下叶肺癌 （2）两肺上叶陈旧性肺结核 性质相同的疾病可合并书写 如：右肺下叶肺癌，伴右肺门和纵隔淋巴结转移 诊断应主要、重要病变在先，次要病变在后 放射诊断原则 诊断必需结合临床。术后改变做出客观的描述并进行比较。 如果需要，可给出必要的处理建议和意见 医师签名 签名医师即是放射诊断报告的责任人 书写报告者在“报告医师”项下签名，审核医师在“审核医师”项下签名 放射诊断报告的评价和内容 项?目 备注 扣分 一般资料 2 检查部位或名称 2 检查方法 2 与临床诊断要求有关的内容 主要征象未描述 10 主要征象描述不全 部位、数量、大小、形态、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变和器官功能变化，以及造影后病灶的强化表现等 20 复诊病例的描述 对比现在与过去各次检查所见表现有否发生变化，以及发生了什么变化 5 主要征象描述错误?? 3 主要阴性征象未描述? 指有鉴别诊断意义的阴性征象? 3 与临床诊断要求以外的阳性发现 偶然发现病灶未描述 3 与临床诊断要求以外的阳性发现 偶然发现病灶未描述 3 正常变异的表现未描述 无临床意义者可以描述或不描述，有临床意义者必须描述 3 伪影的表现 2 讨论 有应鉴别的几种情况存在时,可用讨论的形式在“放射学表现”项下述及 5 放射学诊断 描述内容与诊断结论欠一致 10 诊断或然率 “肯定”，“肯定之可能性较大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性较大”和“否定”等5种可能的放射学诊断中的某一种诊断 6 肿瘤性疾病的诊断 作出定位、定性诊断，最好还能作出定级和定期诊断 5 可比较的既往放射学检查者 对照比较作出结论和进一步建议 6 诊断结果应简明扼要 不同脏器和不同性质疾病应根据它们的重要性分别列序书写 6 临床诊断为阴性时 根据不同情况明确说明 5 医师签名及时间? 书写报告者和签核报告者 2 诊断报告书写规范 内蒙古医科大学赤峰临床医学院放射科 吕兴隆 放射诊断报告≈论文 存在的问题 报告项目中的一般资料不齐全 检查部位和名称、检查方法或技术未具体说明 影像学表现描述不全面、重点不突