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XX理工学院婚育证明 基 本 情 况 姓名 出生年月 性别 民族 身份证号 联系电话 婚姻状况 （请选择以下项目填写：未婚、初婚、再婚、离 婚、丧偶） 结婚时间 户籍地址 邮政编码 现居住地 址 邮政编码 配 偶 情 况 姓名 出生年月 婚姻状况 初婚口 再婚口 户籍地址 邮政编码 工作单位 联系电话 生育情况 未育口 已育口 子女数 是否已办理独生子女证 是口 否口 子女姓名 性别 岀生日期 子女姓名 性别 岀生日期 节育措施 结扎口 上环口 药具口 其他口 其他特殊情况说明 证明用 途： 仅用于： 本人郑重声明： 上述填与的各项内谷均为头际情况，如有隐瞒虚报，愿承担所带来的一切法律责 任，同时本人已经清楚计划生育的有关政策和法规，保证自觉遵守。 本人签名： 年 月 日 校计生办意见 1、 尊重本人声明（未婚） 2、 情况属实（已婚） 单位 （盖早） 年 月曰 签名： 1、 尊重本人声明（未婚） 2、 情况属实（已婚） 单位 （盖早） 年 月 日 签名：