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神经源性直肠的诊断及治疗 郑湘 【摘要】排便功能障碍已成为影响脊髓损伤患者生活质量的重要原因之一。脊髓损伤由于其病理的复杂性、神经的难复性，目前尚无令人满意的评价及治疗方法。目前的治疗从提高患者生活质量出发，以功能康复、运动疗法为主，缺乏客观依据及效果评定。本文就现阶段的神经源性直肠的功能评定及治疗方法做以概述。分别从实验室、功能检查、临床表现进行评定，比较其优缺点;从手术方法、药物治疗、功能训练、营养治疗、生物刺激阐述治疗方法。力求通过有效的评定制定高效的治疗方案，切实提高我国脊髓损伤患者生活质量。 【关键词】脊髓损伤;神经源性直肠;功能评定;治疗方法 近年来，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的发生率在世界范围内呈递增趋势，目前已高达195人/百万人[1]。在诸多的脊髓损伤后遗症中，排便功能障碍已成为影响患者生活质量的重要原因之一[2]。调查表明，大约有1/3的脊髓损伤患者认为神经原性肠道功能障碍 （neurogenic bowel） 要比神经原性膀胱和性功能障碍更糟糕[3]。脊髓损伤后及时有效的肠道管理对患者的肠道康复有重要意义，是评价康复机构工作质量和水平的一项重要指标[4]。然而，因为脊髓损伤引起的神经反射弧的损害、神经递质传导的改变、骶神经反射弧的变化未能研究透彻，目前本病尚无令人满意的评价及治疗方法[5]，多数尚在探索、临床实践阶段。本文就现阶段的神经源性直肠的功能评定及治疗方法做以概述。 一、功能评定 神经源性直肠是支配肠道的神经组织失支配或由神经因子诱发的或神经调控障碍导致的直肠功能障碍[6] 。主要表现为控制力差、大便性状改变、排空困难。其功能源于反射弧的完整、神经的传导正常、支配肌肉的能力（兴奋的传导），表现为肠道括约肌的蠕动速度、直肠、肛管内压力的变化、盆底肌的力量、对刺激的反应性。具体来说，分为以下几种方法： 1、临床观察：患者在评定前、后对的排便习惯的改变，如：排便的时间、次数、性质、如厕姿势，与患者的饮食习惯、排便习惯、职业社会情况、作息情况、消化道状态均相关。 2、实验室检查：血液中P物质、VIP等肠神经递质反映神经对肠道平滑肌的支配功能，是结肠传输功能的物质基础及客观反映。 3、功能检查： 直肠测压：通过压力感受器测直肠内压力，测检不同生理状态时的主观感觉（如：初始感觉、初始排便、最大耐受、肛门括约肌收缩压、排便时）、外界刺激下（如咳嗽反射、屏气等腹压增大动作时）的直肠压力变化、肛管压力差、反映控制能力（直肠肛门抑制反射）等指标（以大气压为参考标准），从客观数据反映肠道平滑肌的收缩力，盆底肌收缩的协调性，该数据受患者一般情况、依从性影响。尽管感觉功能异常尚未列入功能性排便障碍的诊断标准，但感觉功能异常和直肠顺应性增加与排便减少相关[7]。 胃肠动力测定： 通过消化道造影，口服不透X线标志物（如：少量钡餐），定时取腹部平片，根据标志物在平片上的行程推算其移动速度，计算相对应肠道的传输速度，判断是否存在动力障碍或肠道是否通畅。此法简单易行，但对于脊髓损伤患者，有引起排便困难，甚至肠梗阻的风险。 使用核素的基本原理与钡餐相同，因为它的易检测性，更易于定量地观察在胃肠道的传输过程，并能根据其代谢特点推算、印证胃肠道的传输，明确动力异常的部位及其严重程度[8]。该方法所获得数据客观，准确，但费用较为昂贵，患者不易接受。 随着医疗技术的进步，通过体外监控，20XX年Rao等尝试通过分析无线pH一动力胶囊在胃肠道传输过程中的胃肠道内pH、压力、温度变化資料，计算消化道各段传输时间，取得了成功。此项检查简单、方便、但由于价格因素，仍然难以普及。 球囊逼出试验：此项试验通过检测球囊被排出的时间反映直肠排空能力，是综合性指标，不能获得直肠动力及与盆底肌的协调性的精确数据。 排粪造影：通过拍摄造影剂通过直肠、肛管的动态学表现，观察排便时间、过程是否通畅，间接观察直肠、肛管的形态，是必须的术前准备。与消化道造影不同在于定位更具体。 通过测量会阴神经动作电位或肌电图，判断便秘的原因是神经源性或肌源性。 联合应用肛门测压及腔内超声技术，对因解剖异常引起的排便困难进行定位，为提出针对性治疗方案提供线索。 此外，还有直肠黏膜活组织检查、乙酰胆碱酯酶染色，操作相对复杂。其他诊断标准可参照便秘外科诊治指南、中国慢性便秘的诊治指南、便秘临床实践指南。 二、治疗方法 通过对患者肠功能的检测，明确造成神经源性直肠的直接原因，可以进行更有效治疗。实践证明，在病因治疗的基础上，辅助功能训练，能更有效地改善直肠功能[9]。 1、手术治疗