保险理赔事项委托授权书.PDFVIP

中美联泰大都会人寿保险有限公司 全国服务热线：400-818-8168 保险理赔事项委托授权书 姓名 联系地址 委托人（1） 身份证件号 联系电话 手机： 固定： 邮编： 姓名 联系地址 委托人（2 ） 身份证件号 联系电话 手机： 固定： 邮编： 姓名 联系地址 委托人（3 ） 身份证件号 联系电话 手机： 固定： 邮编： 姓名 联系地址 委托人（4 ） 身份证件号 联系电话 手机： 固定： 邮编： 姓名 联系地址 身份证件号 受托人 联系电话 手机： 固定： 邮编： 与委托人 □保险合同受益人/继承人之一 □亲属 □保险合同代理人 关系 □律师（执照证号：___________________________ ） 其他：_________________________ 委托人委托上述受托人申请办理（编号）_______________________________保险合同的理赔事宜，其代理权限如下： （备注：除保险合同受益人/继承人之外，我司不接受委托其他人受领理赔款/保险金或变更指定收款账户信息。） 1、 递交理赔申请及受领退回的申请材料。 □同意 □不同意 2、 受领理赔决定通知。 □同意 □不同意 3、 签订理赔协议。 □同意 □不同意 4、 受领理赔款/保险金（请务必填写“指定授权的收款账户”信息）。 □同意 □不同意 5、 变更理赔款/保险金指定授权的收款账户信息。 □同意 □不同意 6、 其他_______________________________________ 。 □同意 □不同意 委托期限：________年____月____ 日 至 ________年_____月_____ 日 指定授权的收款账户： 开户银行： 银行 分行 支行 分理处 户 名： 账号： 委托人声明： 委托人确认一旦贵司向上述指定授权账户支付理赔款/保险金，即完成向委托人支付理赔款/保险金的责任。理赔 款/保险金转到上述账户后，由上述账户所有人归还委托人。委托人承诺由此引发的有关于支付理赔款/保险金的 纠纷和责任与贵公司无关。如因上述事宜造成贵公司损失，委托人承诺向贵司承担赔偿责任。 委托人亲笔签名： 委托人（1） ________年____月____ 日 委托人（2 ） ________年____月____ 日 委托人（3 ） ________年____月____