省级三甲医院入院记录格式大全.docx

云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 第 PAGE #页 入院记录 云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 第 PAGE #页 入院记录 附件11 云南省统一住院病历 入院记录 姓名： 科室： 床号: 住院号： 姓名： 工作单位： 性别： 住 址： 年龄： 入院日期： 年 月 日时分 职业： 病历米集日期: 年 月 日时分 籍贯： 病历供诉者： 民族： 病史可靠程度: 婚姻： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史：出生丁 ,职业 ，地方病地区居住情况 ，抽烟— 年，每日—支，饮洒 _年，每日 两，其它 月经婚姻生育史： 云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 云南省统一住院病历 第 PAGE #页 入院记录 姓名： 科室： 入院记录 床号: 住院号： 家族史： 体格检查 体温 C，脉搏 _bpm,呼吸 _bpm,血压_ mmHg。体重 Kg 一般情况：发育 ―，营养— __,意识 _，对答 , 体位__ ? 查体 ? 病容， 步态。表情 皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽 , 发绀， 黄染， 皮 疹, —出血点， — 瘀斑， _蜘蛛痣， 工下结节，__ 环型红斑,皮肤弹性_ 。 水肿，温度及湿度 淋巴结： 头部五官：头颅五官__ ，眼睑— ，结膜 ，瞳孔（左_ _/ 右 __ _mm）， 对光反射— __，眼球___ ___耳听力— ，外耳道_ — 一，异常 分泌物 __，乳突— ? _鼻翼煽动，鼻__ _阻塞, —出 血，副鼻窦. — 一压痛，口唇_ ，口腔粘膜 ? 牙龈 _。咽 ，扁桃体_ 舌 _声 。 颈部：颈 ，颈静脉 ，— 颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征 气管 ，甲状腺 。 胸部：胸廓 ， 痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ， 孚L房 。 肺脏：视诊：呼吸动度 ，肋间隙 。 触诊：语颤 胸膜摩擦感 ，皮下捻发感 。 叩诊： 肺下 界— 肺下界移动度 cm。 听诊： 胸膜摩擦音，语音传导 入院记录 姓名： 科室： 床号： 住院号： 心脏：视诊：心前区 心尖搏动位于左第—肋间锁骨中线 , 搏动范围 cm,剑下 心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第―肋间锁骨中线 ，—抬举感，—震颤 心包摩擦感。 叩诊：心浊音界 扩大。 听诊：心率—次/分，节律 。 杂音 心包摩擦音。 周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ，—枪击音， 杜氏双重 杂音。 脉搏短绌， 交替脉 腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ，— 胃肠型及蠕动波, 腹式 呼吸 ，手术疤痕 ，其他 触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛, 包块, 肝脏：剑下. cm， 右肋下_ cm， 边缘 ， 质地 ，表面 ， 痛，胆囊 触及，莫 菲氏征 一脾脏 J虫及，双肾 触及， 季肋点 压痛，输尿管点— 压痛。 叩诊：肝浊音界— 肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区— —叩 痛，肾区— .叩痛，移动性浊音- 。 听诊：肠鸣音 ? 血管杂音。 肛门直肠外生殖器： 。 脊柱四肢：脊柱 畸形, 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度— 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 水肿。 神经系统：生理反射： ， 病理反射： 脑膜刺激征： 云南省统住院病历 第3页 入院记录  入院记录 姓名:科室:床号: 姓名: 科室: 床号: 住院号: 专科情况：（备注:各医院根据相应专科配备情况可以添加设置专科病历部份） 辅助检查结果: 入院诊断: 上级医师: 病史记录者: 上级医师: 病史记录者: 完成时间: 年—月—日—时—分 补充诊断: 医师签名: 补充诊断时间: 年 月 日 时分 医师签名: 补充诊断时间: 年 月 日 时分 修正诊断: 医师签名: 修正诊断时间: 年 月 日 时分 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 姓名： 科室： 床号: 住院号： 24小时内入出院记录 性别： 职 业： 年龄： 入院时间： 婚姻： 出院时间：