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内镜检查治疗同意书 患者 ______________ 性别 _____年龄 ____岁，因病情需要拟行内镜诊治，请如 实填写下述两项 : 1、过敏史无 / 有 :______________________________________________________________ 2、既往史无 / 有 :______________________________________________________________ 一般情况下内镜诊治术是非常安全的。但是由于在此过程中需用某些药物，加 之患者个体差异，病情轻重及内镜下诊治难易不同，仍可能发生一些危险情况，尽 管它们发生的可能性极小，仍希望您能了解 : 1、 药物过敏及毒副作用 ( 麻醉剂、止血药、抗肿瘤药、阿托品类、安定类等 术前、术中用的 药 ) 。 2、 喉头痉挛、声音嘶哑、窒息、缺氧、呼吸困难。 3、 颌下腺肿胀、下颌关节脱位、内镜嵌顿、癔病发作。 4、 出血、穿孔、溃疡、腹胀、腹痛、胃扩张、急性胃粘膜病变、肠绞痛、肠 系膜撕裂、脾破 裂、十二指肠乳头损伤出血。 5、 感染 : 咽部感染、吸入性肺炎、急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、胆囊 炎。 6 、 心脑血管意外 : 心率加快、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心 跳骤停。脑梗塞、 脑出血。 7、 因某些原因致检查、治疗未成功，放弃诊治。 8、 ________________________________________________________________________ ______ 以上几点，患者及家属已全部阅读，详细了解了术中、术后可能出现的危险及后果，仍同意接受诊治，特签此自愿书为证。 谢谢您的合作 : 自愿者签名 : 本 人 :____________________ 家 属 :____________________ 单 位 :____________________- 联系地址 :____________________ 电 话 :____________________ 长白县医院内镜科 年 月 日