母婴保健技术服务执业许可校验申请书修订版.docxVIP

母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。 2、表 1 医疗机构代码，按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表 1 服务对象 填写要求同 4。 6、表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属 于法人单位的，填写主要负责人的姓名。 7、表 2 在每项空格中填写相应的人数。 8、表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合 格证书》的医疗保健技术人员。 11、表 3 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗 设备标准，逐项填写。 . 表 1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民 （ 2）集体 （ 3）私人 （ 4）中外合资合作 （ 5）其他 （ ） 隶