卫生院慢性病管理实施方案.pdf

卫生院慢性病管理实施方案 卫生院慢性病管理实施方案 为贯彻落实 《中共中央 国务院关于深化医药体制改革 为贯彻落实 《中共中央 国务院关于深化医药体制改革 的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非 的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非 传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定 传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定 本实施方案。 本实施方案。 一、工作 目标 一、工作 目标 通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血 通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血 压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高 压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高 血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导， 血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导， 控制超重、肥胖、血压和血糖水平。 控制超重、肥胖、血压和血糖水平。 对 95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的 对 95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的 高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果 ; 高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果 ; 推广 “健康体重”和 “血压管理”适宜技术，降低人群 推广 “健康体重”和 “血压管理”适宜技术，降低人群 超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险; 超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险; 对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期 对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期 随访制度，管理率和随访率达到 90%以上; 随访制度，管理率和随访率达到 90%以上; 开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内 开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内 容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓 容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓 率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动 率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动 采取行动。健康指导率达到 90%以上。 采取行动。健康指导率达到 90%以上。 二、工作范围和内容 二、工作范围和内容 工作范围 工作范围 在全乡 8 个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的 在全乡 8 个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的 人群中开展工作。 人群中开展工作。 工作内容 工作内容 1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。 1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。 依据已建立的居民健康档案，以 35 岁以上居民为重点:实行 依据已建立的居民健康档案，以 35 岁以上居民为重点:实行 门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者 门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者 和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高 和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高 危人群进行登记。 危人群进行登记。 2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访 1 2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访 1 次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮 次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮 食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表 （见附表 1）。 食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表 （见附表 1）。 对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于 80%，提供健 对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于 80%，提供健 康行为指导的比率不低于 80%。 康行为指导的比率不低于 80%。 对高危人群至少每半年随访 1 次，每次随访要提供膳食 对高危人群至少每半年随访 1 次，每次随访要提供膳食 和身体活动等行为的指导，并填写随 访表 （见附表 1）。高 和身体活动等行为的指导，并填写随 访表 （见附表 1）。高 危人群半年随访率不低于 80%，对失访人群应当记录原因。 危人群半年随访率不低于 80%，对失访人群应当记录原因。 随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于 90%。 随访的高危人群管理率及提供行为指导的