院前急救病历、病情告知书.docxVIP

简阳市云龙中心卫生院 简阳市云龙中心卫生院 呼叫来源： 院 前 急 救 病 历 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业 工作单位： 住址： 联系电话： 出诊地点： 出诊时间： 年 月 日 时 分 到达患者身边时间： 时 分现场情况： P 次/ 分 R 次/ 分 BP / mmHg 神志： 既往史： 初步印象： 救治措施： 出诊结果：现场救治 送往医院治疗 转送其它医院 拒绝现场治疗 拒绝送往医院治疗 急救效果： 有效 无变化 加重 死亡（现场、途中） 到达医院时间： 年 月 日 时 分 医师： 护士： 院前急救病情告知书 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 单位和住址： 告知时间： 年 月 日 时 分 患者经检查初步印象为： 患者病情状况： 转送过程中可能出现的风险： 1、转送途中病情加重； 2、转送途中死亡； 3、其它。 患者意愿： 1、现场救治； 2、我要求送往医院救治； 3、我不同意现场救治； 4、我不同意转送过程中采取的 救治措 施； 5、我不同意送往医院治疗； 6、其它： 医师已向我告知病情、 转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施， 我同 意上述第 项要求。 医师签名： 护士签名： 患者签名： 委托人签名： 与患者关系：