心衰病例探讨.ppt

病例讨论 病例介绍 患者男， 71 岁 主诉： 发作性胸痛 15 年，加重 5 小时，伴喘憋、 不能平卧 1 小时 现病史： 患者 15 年前因劳累、情绪波动突发 心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射， 伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊， 诊断为“急性下壁心梗”，住院 1 月，治疗经 过不详。出院后病情一直平稳。 10 年来无心绞 痛发作。 该患者心梗后 10 年是如何维持心 功能的？ 代偿机制 代偿机制 神经体液 心脏 心外机制 功能性代偿 结构性代偿 神经－体液 ? 交感神经系统激活： 利：心率加快，心肌收缩增强－－心输出增加；血流 重新分配－－保证重要器官供血 弊：心率过快－－心肌疲劳，供血不足；过分刺激 β 受 体－－受体减敏 ? RAAS 激活： 利： AngII 缩血管－－血流重新分布；醛固酮－－增加 有效循环量； 弊：水钠储留 功能性适应 ? 心率加快 ? 增加前负荷： 利：一定范围内可增加心输出 弊：过大则损伤心肌 ? 心肌收缩力增强： 结构性调整 ? 心肌细胞重塑 心肌肥大：向心性肥大（并联性） 离心性肥大（先串连后并联） 心肌细胞表型改变：胎儿期基因激活 ? 非心肌细胞变化 胶原重塑：早期 I 胶原增生 晚期 III 胶原增生 心外代偿 ? 血流重分布：早期可维持血压 长久后，容易造成肾衰，肝 功能不全 ? 红细胞增多：过度后，血流主力增大 ? 组织细胞利用氧的能力增强 自出院 10 年后开始，劳累、活 动后、情绪变化时出现心前区疼痛， 服用速效救心丸 1-2 分钟后症状能缓 解。每年静点复方丹参 2 疗程（每次 14 天）。 患者病情出现了什么 样的变化 ? ? 因为冠脉出现痉挛或者粥肿形成，部 分阻塞血管，静息时仍能保证供血，在 劳累、活动后、情绪变化时就发生供血 不足，出现心前区疼痛。 入院前晚 11pm ，无明显诱因， 在床上休息时，突发胸闷、憋气， 心前区疼痛 , 向左肩、左上肢放 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。自服速效救心丸 2 次，共 16 粒，症状不缓解，于 凌晨 2AM 来院急诊。 该患者最可能的疾患 是什么？ ? 理由 ：无明显诱因 ; 自服速效救心丸，症状 不缓解 ? 推断 ：粥肿破裂，新血栓形成 由于给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状 稍有好转，证实上述推断正确 １小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋 气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显，说 明神经体液机制再度激活 ECG ：陈旧下壁心梗 V3-6 ST 段 下降 0.05-0.2mv 心梗三项： CK-MB 弱阳性 CTn(-) Myo(-) ? 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 ? 正常人应为阴性 ? 阳性结果可考虑急性心梗 心梗三项 肌酸磷酸激酶 (CK) 同工酶 CK 主要分布在骨骼肌、心 肌、脑及消化道中，肺、 肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MB CK 由Ｍ及Ｂ两种亚基组成 , 有 MM, MB, BB 三种同工酶 。 ? 骨骼肌含 MM 多 ? 心肌含 MB 多 ? 脑中含 BB 多 CK-MB CK 诊断急性心梗是一个敏感性高 但不够特异的指标，而 CK-MB 的 敏感性和特异性均高于 CK CK-MB Myo 肌红蛋白 : 广泛存在于心肌和骨 骼肌中 急性心梗发病后 1.5 小时，血清 Myo 即开始升高， 4-12 小时达 高峰， 24-48 小时回到正常。 肌钙蛋白 : 是心肌和骨骼肌 的结构蛋白 , 约 50% 的急性 心梗病人在发病后 3 小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT 给予肝素 、硝酸甘油 等治疗，症状梢有好