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深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.Q31.1- A/1 第 1 页 共 1 页 深圳市建筑起重机械检验技术资料登记表 工作编号： 申报检验单位： 联系人： 类别 项目编号 1.1 新安装 或移装 设备 1.2 1.4 年度检 1.4 验设备  产权备案编号： 联系电话： 传真： 提供资料名称 提供情况 数量 备注 市、区建设局委托的施工安全监督站出具的 有□ 无□ 告知受理回执 制造单位资格证明 有□ 无□ 产品出厂合格证 有□ 无□ 安装使用维护说明书等随机文件 有□ 无□ 型式试验报告 有□ 无□ 安装施工情况记录 有□ 无□ 加盖公章 自检报告 有□ 无□ 加盖公章 基础及轨道等隐蔽工程验收证明 有□ 无□ 吊笼防坠安全器型式试验报告（复印件）和 有□ 无□ 动作速度标定证书（施工升降机需提供） 安装过程中事故记录与处理报告或相关声明 有□ 无□ 加盖公章 安装过程中经制造单位同意的变更设计的证 有□ 无□ 加盖公章 明文件或声明 使用运行管理制度 有□ 无□ 当地经核准的检验检测机构出具的《起重机 械制造监督检验证书》 （ 2006 年 10 月 1 日以 有□ 无□ 后出厂的设备提供） 上次检验的检验报告书 有□ 无□ 增加标准节及附墙架的检验报告 有□ 无□ 监理签章 申报检验单位资料交付人： 日期： 申报检验单位资料收回人： 日期： 资料接收回执 特检院资料接收人： 接收日期： 工作编号： 说 明： 1、本回执作为验收检验资料接收凭证，证明已提供（ ）新增、改造或大修起重机械资料。 2、表中“联系人” 、“联系电话”必须真实可靠。我院将安排人员对所提供的技术资料进行检验；对不符合要求的 资料项目在 3 个工作日内电话通知联系人。申报检验单位应于检验日期前 3 日完成资料不合格项目的整改，否则将 取消本次检验，待整改完毕后重新申报检验。 3、资料检验中发现有伪造资料的将记录在案，并上报特种设备安全监察机构处理。 4、验收检验技术资料由本院检验人员于现场检验时交还申报检验单位，并收回本回执。 资料准备附加说明（本说明供申报单位参考，不需要打印提交） ： 1．每台设备资料单独准备； 2．“产品出厂合格证、安装使用维护说明书等随机文件”提交原件查看，检验 后退回。 3．“安装施工情况记录、自检报告、安装过程中事故记录与处理报告或相关声 明、安装过程中经制造单位同意的变更设计的证明文件或声明”均需要与工程 名称、设备相互对应，并有安装单位盖章。 4．“基础及轨道等隐蔽工程验收证明”需采用建设局、档案局统一监制格式的 隐蔽工程质量验收记录表，并填写规范，齐全。 5．“使用运行管理制度”需能够证明是使用单位质量体系内的受控文件，或有 使用单位盖章。