院感管理组分工条款汇总.docx

、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感管理组） 1 、医院感染管理与持续改进（院感管理组） 2 、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （院感管理组） 评审标准 评审要点 达标情况 支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续元 善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、 完成时限） 3. 4 . 1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与 有效的监管措施。 3. 4. 1 . 1 按照手卫生规范，正确 配置有效、便捷的手卫 生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障 与有效的监管措施。 院感科、各科室 【C】 1 .根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2 ?手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 3 ?手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生依从性达 100%。 ［B］符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 【A］符合“B”，并 医院全员手卫生依从性》95%。 3. 4 . 2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程 等）。  3. 4 . 2 . 1 医务人员在临床诊疗活 动中应严格遵循手卫生 相关要求（手清洁、手 消毒、外科洗手操作规 程等）。 院感科、各科室 1 【C】 1 .对医务人员提供手卫生培训。 2 ?有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、 图示。 3 ?手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。 ［B］符合“C”，并 1 ?职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2 ?医务人员洗手正确率》90%。 【A］符合“B”，并 ?不断提高洗手正确率，洗手正确率》 95%。 、医院感染管理与持续改进（院感管理组） 评审标准 评审要点 达标情况 支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续元 善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、 完成时限） 4. 20 . 1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功 能和任务及临床工作相匹配。  4. 20 . 1 . 1 依据《医院感染管理办 法》建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工 作。 院感科 【C】 1 ?有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人 为副高及以上专业技术职称。 2 ?有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议 简报。 3 ?科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4 .有上述组织的工作制度与职责。 5?医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级 部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6 .相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 ［B］符合“C”，并 1 ?有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2 ?对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A］符合“B”，并 1 ?院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。  2 ?无重大医院感染责任事件。 4. 20 . 1 . 2 有相应的规章制度，将医 院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。 院感科 【C】 1 .有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2 .有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3 ?医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4 .全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 ［B］符合“C”，并 1 .主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院 感染管理工作落实。 2 ?院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题 及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A］符合“B”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4. 20 . 2开展医院感染防控知识的培训与教育。  4. 20 . 2 . 1 有医院感染管理培训计 戈V、培训大纲和培训教 材，实施全员培训。 院感科 【C】 1 .有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、 培训大纲和培训内容。 2 .有培训责任部门，根据不冋人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考 核。 3 .相关人员掌握相关知识与技能。 [B]符合“C”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 【A]符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价， 培训后的医务人员医院感染预防与控制知识 与技能达到岗位要