科室质量与安全管理持续改进记录册.docx

新泰市第二人民医院 新泰市第二人民医院 PAGE PAGE # 科室质量与安全管理 持续改进记录册 科室： 年度：2014 新泰市第二人民医院 新泰市第二人民医院 新泰市第二人民医院 PAGE PAGE # 目 录 医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 3 科室质量与安全管理构架图 4 科室质量与安全管理小组工作流程图 5 科室质量与安全管理小组成员与职责 6 二级质量与安全管理小组成员与职责 7 2014年度科室质量与安全管理目标 9 2014年度科室质量与安全管理工作计划 11 每月医疗质量控制重点 12 科室质量与安全管理小组活动记录（ 月） 13 科室质量与安全管理小组季度工作总结（第 季度） 14 科室质量与安全管理小组半年工作总结 15 科室质量与安全管理小组年度工作总结 16 手术科室质量与安全管理指标统计分析表 17 非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 20 科室质量与安全管理指标统计分析表（—月份） 23 科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） 24 科室重点病种住院患者登记表 26 科室重点手术住院患者登记表 27 （）月份危重患者登记表 28 （）月份抢救人次登记表 29 （）月份死亡患者登记表 30 （）月份运行病历检查记录表 31 （）月份抗菌药物检查记录表 32 （）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 33 （）月份（ ）临床路径统计表 34 （）月份输血病例检查记录表 35 医院医疗质量与安全控制指标 36 医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 1医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务 科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。每月中 旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。 2、 科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小 组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设 二级质量与安全管理小组（核心制度 管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等） ，对分管具体内容进行监督 管理，做好相关指标的统计。 分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下 发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责， 做好分管项目的培训、考核、监督、管理。 4、 目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院 对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量 管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。 5、 检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二 级小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室 医疗质量进行检查，月末反馈检查结果； 指标数据：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室 质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全 管理指标统计分析表； 会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对 科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题， 结合科室质量指标完成情况及每月医疗 质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由 科主任审阅后签字负责。 8上交材料：次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科 室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留 1份）。 9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或 数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。 科室质量与安全管理构架图 科室质量与安全管理小组 （一级小组） 核 病 合 医 临床 医疗 输 科 护 院 心 历 理 疗 路径 风险 血 室 理 感 制 质 用 技 与单 防范 质 培 质 质 度 量 药 术 病种 管理 量 训 量 量 管 管 管 管 质量 小组 管 考 管 管 理 理 理 理 控制 理 核 理 理 小 小 小 小 小组 小 小 小 小 组 组 组 组 组 组 组 组  科室质量与安全管理小组工作流程图 确定科室年度质量管理目标及质量控制指标 （一级小组） V 7 制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（ :一级小组） 二级小组培训、检查、 7统计质量指标数据； 医务科医疗质量检查 科室每月质量 反馈结果； 控制重点 信息科月末公布部分质量控制指标 结果；科室质控员汇总完成《科室 质量与安全管理指标统计分析表》 质量与安全管理指标统计分析表》 根据《科室质量与安全管理指标统计分析表》