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东莞市人民医院 主动脉内球囊反搏（IABP）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医 生 已 告 知 患 者 有 ， 需 要 在 局 麻 + 静 脉 镇静镇痛下进行主动脉内球囊反搏导管置入术及主动脉内球囊反搏治疗。 手术简介：主动脉球囊反搏术，简称 IABP，是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期 相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一 种心导管治疗方法。 操作潜在风险和对策 医生已告知主动脉内球囊反搏导管置入术及主动脉内球囊反搏治疗可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生 已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者 的医生讨论。 1、任何麻醉都存在风险。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。 3、此操作存在以下常见风险和局限性： （1）置管并发症 1）术中出血，穿破动脉导致血肿、出血，周围组织损伤（神经、血管等）、心 瓣损伤； 2）血胸、气胸； 3）误入动/静脉； 4）导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断； 5）严重心律失常、心跳呼吸骤停、猝死； 6）心脏破裂，血管损伤； 7）空气栓塞； 8）导管插入夹层； 9）穿刺、置管失败； (2) 置管后并发症 1）出血； 感染（全身、导管或穿刺局部感染）； 血栓形成、中风； 4）下肢缺血； 5）球囊破裂； 球囊扩张时堵塞部分支动脉缺血引起组织、脏器因缺血出血功能障碍甚至器官衰竭、 坏死； 导管异位； 治疗效果不佳； 4、如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟 史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至 死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查和医疗废物处理等。 患 者 签 名 签 名 日 期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医 生 签 名 签 名 日 期 年 月 日