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颈椎病与血压相关性临床观察 病例报告表 患者姓名： 家庭地址： 工作单位： 联系电话： 研究者姓名： 流行病学资料 姓名 性别（）男女民族 婚否（） 籍贯:病例来源：门诊口病房口 出生日期:职业 是否久坐（）1否2是伏案时间（）1 籍贯: 病例来源：门诊口病房口 出生日期: 职业 是否久坐（）1否2是 伏案时间（）1长 2 一般3 颈部外伤史（）1有2无 落枕频率（）1频繁2偶尔 睡眠质量（）1好2 一般3差 内分泌病史 1否2是 文化程度 久坐时间 短伏案时间 颈部先天疾病1有2无 恢复时间（）1短2长 工作生活压力（）1高2中3低 神经系统病史 1否2是 身高 cm 体重 kg 血压 / mmHg 心率 次/分 食盐摄入量 g /天 体重指数 TOC \o 1-5 \h \z 是否吸烟（）1 否2是 若吸烟，每天支数（）1偶尔吸2 1-5支3 6-10支4 10支以上 吸烟年限： 年 是否戒烟（）1否2是 戒烟年限： 年 现在（曾经）是否饮酒（）1否2是 若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年 是否戒酒（）1否2是 戒酒年限： 年 是否经常吃下列食物（）1甜食2咸食3腌制食品4烤制5辣味 经常所食油脂（）1动物油2植物油3两者兼有 是否经常吃下列食物（可多选） 1肉类2动物内脏3豆制品4鱼类5蛋类6奶类7蔬菜8水果9其他 是否有血脂异常（）1否2是 是有血糖异常（）1否2是 是否有心脏病（）1否2 是 是否有甲状腺疾病（）1否2是 家族是否有血压异常（）1否2 是高血压低血压 病史、治疗史、药物过敏史 颈椎病初次诊断时间: 年 月 日 治疗史： 其他 家族中有无颈椎病患者 有无 是否合并血压变化 血压变化：（）1高血压2低血压3无变化 未服用药物情况下的血压水平（单位mmH） : / 你是否服药：（）1不服2不规律服药3规律服药 不服或不规律服药原因 （）1经济原因2忘记3不良反应4服用不方便5配药不方便6不需 药物治疗7不愿意服8其他你每月用于服用药物费用 （单位元） 并发症情况：脑血管疾病 （）心脏疾病（）肾脏疾病（）血管疾病（） 治疗药物：一种药物 二种药物 二种以上药物 家族史： 有 无 药物过敏史： 观察医师签字:日期： 年 月—日 观察医师签字: 日期： 年 月—日 症状积分表 根据症状无、轻、中和重，分别记入 0、1、2和3分 症状 积分 无 轻 中 重 颈项部疼痛 颈项部活动受限 肩部疼痛 肢体麻木 肢体疼痛 头痛 头晕、头昏 面部疼痛、麻木 耳鸣、眩晕 耳堵、听力下降 视物模糊 视力下降、视物旋 转 咽部异物感 心慌、心悸 胸闷 呕吐 腹胀、腹泻 情绪异常 睡眠障碍 记忆力减退 认知功能障碍 观察医师签字： 日期： 年 月 日 观察医师签字: 日期: 年—月—日 观察医师签字: 日期: 年—月—日 简要病史、查体和诊断 主诉: 病史摘要: 查体: MRI CT 诊断：颈椎病 寰枢综合征 颈椎间盘突出症 咼血压病 、影像学检查 颈椎X光 正位摄片:侧位摄片:张口位摄片: 正位摄片: 侧位摄片: 张口位摄片: 过伸位摄片： 过屈位摄片: 颈椎MRI 其他 三维重建 CT4.胸片 CT 4.胸片 （心胸比） （初步印象）： 上段： 寰枕： 1紊乱 2结构异常 中段：1紊乱 2结构异常 下段：1紊乱 2结构异常 是否存档： 二、心电图检查 1.心率： 2.P间期： 5. PR间期： 6.QTC间期： 结论： 是否存档：是 否 三、实验室检杳 1.血常规： 2尿常规： 3?大生化： 4?免疫检杳： 其他 是否存档：是 否 四、专项检查（典型病例检测） 1?儿茶酚胺 寰枢： 1紊乱 2结构异常 3生理弧度（反弓，过屈 ） 4增生 3生理弧度（反弓，过屈 ） 4增生 3. QRS间期： 4. T间期: 7.P 轴： 8.QRS 轴： 9.T 轴: 2?乙酰胆碱： 2?乙酰胆碱： 4?血管加压素： 6?肿瘤坏死因子: 8?丙二醛 3?血管紧张素 5?甲状腺激素T3、T4、TSH: 7?白细胞介素-6: 9?超氧化物歧化酶： 是否存档：是 否 2.颈动脉彩超：4?肾脏及肾上腺彩超:五、 功能检查（患者存在检测必要时检测） 1? 2.颈动脉彩超： 4?肾脏及肾上腺彩超: 3?心脏彩超： 是否存档：是 否 六、 血压、心率观察表/护理记录单 是否存档 是否