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精品文档 工作单位办理异地就医证明表 （适用于广州市基本医疗保险参保人） 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 申请原因 （个人填写） 外派工作 岗位 外派地点 外派时间 年 月 ～ 年 月 单位意见 单位名称（公章） ： 单位负责人（签名） ： 年 月 日 本证明表格所填内容均为正确无误， 如有虚假， 单位须承担法律 申请声明： 责任。 本表只适用于在职参保人员。 注：单位同时办理同一异地就医人数多