危化证换证申请表0001.docxVIP

危险化学品经营许可证 新办 延期 申请企业 黄家寨加油站 经办人 朱明福 联系电话 通讯地址 大通县宁张公路28公里处 填写日期 2015 年09 月16 日 青海省安全生产监督管理局监制 填表说明 一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清 晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责 人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。 三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者 “营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详 细地址。 五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工 商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》 （国统字〔2011〕86 号）， 填写企业登记注册类型。 六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。 七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。 “所处环境功能区” 栏为依据区域的社会环境、 社会功能、 自然环境条件及环境自净能力 等确定和划分的区域。 八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。 九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可 自行设置栏目尺寸， 但不能改变表格外边距的尺寸； 本申请表设置的 栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时， 可自行设置续表， 格式 和内容要求应与本申请表的表格一致； 申请企业在填写申请表时， 申 请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。 企业基本情况 企业名称 黄家寨加油站 注册地址 大通县宁张公路28公里处 企业类型 个体 营业执照 630 联系电话 号 邮政编码 810100 主要负责人 朱明福 从业人员数量 6 安全管理人员数量 2 经营场所 地址 大通县宁张公路28公里处 产权 自有口 租赁口承包口 现场是否有 危险化学品储存 是口否口 储存场所 地址 大通县宁张公路28公里处 产权 自有口 租赁口 承包口 占地面积 （平方米） 所处区域 化工集中区 口 非化工集中区 口 经营类型 剧毒化学品经营口 易制爆化学品经营口 一般危化品经营口 加油站口 撬装式加油装置点口 成品油贸易口 非药品类易制毒化学品经营口 仓储经营口 使用长输管道输送并经营口 分装、充装或混配后经营口 有储存经营口 无储存经营 口 原经营许可证编 号 原经营许可证有效期 主要负责人（签名）： （ 单位盖章） 年 月 日  申请经营危险化学品范围 经营一般 危险化学品 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 汽油 有 45 柴油 有 51 经营非药品 类易制毒化 学品 仓储经营 储存方式 （仓库、储罐） 所储存危险化学品 危险性类别（品种） 最大储存量（吨） 储罐 汽油 45 储罐 柴油 51 使用长输管 道输送并经 营 输送品名 管道材质 管道长度 经营 剧毒化学品 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 经营易制爆 化学品 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 分（充）装、 混配后销售 品名 最大储存量 （吨） 所使用的危 险化学品 最大储存量（ （吨） 分装混配规模 （吨/年）  危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮罐区名称 油罐区 所在区域的位置 营业厅东侧 所处环境功能区 贮罐区面积(m2) 108 贮罐数(个) 4 两罐间最小间距(m) 有无防护堤 有 防护堤内面积(m2) 80 有无消防通道 有 贮 罐 序号 容积(m3) 贮存物质 最大贮量(t) 物质状态 进出料方式 投用时间 1 30 柴油 2 30 汽油 3 30 汽油 4 30 柴油 危险化学品重 大危险源 基本情况 重大危险源级别 重大危险源备案号 构成重大危险源 各子单元名称 主要安全监测 监控措施 危险化学品仓库区基本情况登记表 仓库区名称 在区域的位置 所处环境功能区 2 库区面积(m) 库房数(个) 相邻库房最小间距(m) 库 房 情 况 序号 2 贮存面积(m ) 火灾危险性 贮存物质 最大贮量⑴ 物质状态 投用时间 类^ 危险化学 品重大危 重大危险源级别 重大危险源备案号 构成重大危险源 各子单元名称  险源 基本情况 主要安全监测 监控措施 《危险化学品经营许可证》审查意见 发 证 机 关 受 理 .-v. 意 见 受理人签名： 日 期： 审 查 .-v. 意 见 负责人签名： 日 期：  发 证 机 关 审 批 .-v. 意 见 负责人签名： 日 期：