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XXXXXX 医院 医疗质量管理及持续改进方案（试行） 医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不 断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进方案。 医疗质量管理方案 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊 医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并 将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续 改进。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨 论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项 诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 主任委员： 院长 副主任委员： 副院长 委员： 医疗质量与安全管理委员会的职责： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风， 改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2 ）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和 奖惩制度。 （3 ）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断 提高医疗护理质量。 （4 ）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。 （5 ）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建 议，提交院长办公会审议。 （二）质量管理小组 1. 科室医疗质控小组 组 长：科室主任 副组长：科室护士长 成 员：各科室成员 科室医疗质控小组职责： （1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物 使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （2 ）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3 ）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题， 提出整改措施。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基 本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制 度，确保医疗质量控制的正确实施。 医疗质量持续改进方案 一、成立组织机构 医疗质量持续改进计划领导小组 组 长：院长 副组长： 副院长 成 员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。 二、需要改进的内容 均按二级等级医院的要求执行。 （一）医疗制度、医疗技术 责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分 级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量 管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人 人达标。 5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。 （二）病历书写 责任人：各科科主任 1. 《XX 市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规 范》的讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性