病历书写级教改最新修改.pptVIP

* □□心脏 □□视诊□心前区无隆起、畸形，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内 1.0 cm处，范围直径约 2.0 cm。 心前区其他部位未见异常搏动。 □□触诊□心尖搏动位置同视诊，心前区未触及震颤， 无心包摩擦感。 □□叩诊 心脏相对浊音界在正常范围，如下图所示： 右侧（cm） 肋间 左侧 （cm） 未超过 Ⅱ 3.0 胸骨 Ⅲ 4.0 右缘 Ⅳ 5.5 Ⅴ 8.0 注：左锁骨中线距前正中线9.0cm * □□听诊□心率82次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 □□血管□脉率82次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。 □□腹部 □□视诊□对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。 □□触诊□腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。 * □□听诊□心率82次/分，心律规整，心音无增强及减弱，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 □□血管□脉率82次/分，脉律规整，无脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，毛细血管搏动征阴性。 □□腹部 □□视诊□对称、平坦，呼吸运动对称、不受限，无腹纹、皮下出血及疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。 □□触诊□腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛。 * □□肝脏□未触及。 □□胆囊□未触及，Murphy征阴性。 □□脾脏□未触及。 □□叩诊□肝肺相对浊音界于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 □□听诊□肠鸣音4次/分，无增强及减弱，未闻及血管杂音。 □□肛门及直肠□未查。 □□外生殖器□未检查。 □□脊柱及四肢 □□脊柱□无前、后凸及侧凸，棘突无压痛，无叩痛，活动自如。 □□四肢□无畸形、杵状指（趾）及匙状甲，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛，活动不受限，肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿，浮髌试验阴性，拉塞格征阴性。 * □□神经反射□腹壁反射存在，双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射无亢进或减弱，无髌阵挛及踝阵挛，巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征及霍夫曼征均阴性，颈软，克尼格征、布鲁金斯基征均阴性。 实验室检查及器械检查（居中） 血常规（2012年12月3日，我院） xxx。 尿常规（2012年12月3日，我院） xxx。 胸片 （2012年12月3日，我院） xxx。 摘要（居中） 姓名、性别、年龄、主诉、简要病史（阳性症状、体征及重要意义的阴性症状及体征）、重点查体（生命体征、心肺腹情况及专科阳性体征）实验室检查结果（阳性）。＜ 300字。 * 初步诊断 1、大叶性肺炎？ 2、 xxx